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1、目前国内卫生资源分派的伦理问题 1、广义的医疗卫生资源（11项）环绕医疗机构为主体形成的医疗资源 环绕防治疾病在医疗卫生服务过程中所投入的货币资金环绕公共卫生服务所形成的卫生资源 环绕政府监督管理形成的卫生管理资源治疗和避免所需要的药物、器械、材料、试剂生产机构和流通机构环绕药物、器械、材料、试剂等形成的科学研究机构和成果城乡职工基本医疗保险制度的医疗保险基金、合伙医疗基金、商业医疗保险基金、医疗责任险基金等 政府管理卫生事业的政策资源医学人才和人才培养、教育、学校等临床医学科学研究和科学研究的成果；管理、医院文化等形成的无形资产资源：医疗卫生管理的能力水平、学科特长、综合急救能力、培养人才的
2、能力、科学研究的基本能力直接和医疗机构、医疗活动有关的资源1）货币资金（4方面）政府投入：建设经费 ；专项经费 ；公共卫生费用；运营经费；其她补贴费用 社会投入：社会城乡职工医疗保险基金,；新型合伙医疗基金,； 政府组织的其她多种医疗；保险基金,；社会医疗互助个人投入 ：病人看病的费用混合投入： 商业医疗保险基金等2）医疗机构中形成固定资产的资源:建筑、诊断设备、 治疗设备等 3）人才和专业优势形成的人力卫生资源：医疗护理检查等卫生专业人员4）管理、医院文化等形成的无形资产资源： 医疗卫生管理的能力水平、学科特长、综合急救能力、培养人才的能力、科学研究的基本能力1、健康权是一项基本人权。健康权
3、得到国际社会与中国政府承认的一项重要人权。健康的重要不仅在于它是一项基本人权，也在于它直接影响到人的其她社会经济权利的实现和享有。 2、卫生资源资源配备是医疗体制的核心内容。3、单是经济增长不能为所有人提供良好的医疗保健，如何公平分派经济增长的成果与保持经济增长同等重要；无论市场的力量如何强大，也无法解决医疗资源分派的不公平问题。 4、不管是基于政府的目的和基本责任，还是国内医疗卫生体制生发、演变的历史经验和现实困境，有必要对卫生资源的属性、效用进行伦理考察，有必要对卫生资源的配备原则、方式进行伦理思辨卫生资源配备的伦理难题 由于公共卫生效益在时间上的滞后性，评价和比较卫生效益是非常困难的。对
4、追求政绩的政府来说，关注医疗卫生事业总是不如实现经济增长更具有社会发展的指标意义。1、公平与效益的两难：如何做到公平与效益统一？2、平等分派还是优先共供应?公共卫生资源与否应当平等分派？卫生资源永远都是稀缺资源，谁有优先得到的权利？（血液、器官资源，小到床位的分派）卫生资源配备研究的社会伦理意义（ 1、维护基本人权2、增进社会公正3、维护社会和谐）国内医药卫生体制的回忆与分析1. 建立了布局合理的医疗卫生服务体系。 1949年建国以来，国内通过政府的统一规划、组织和大力投入，医疗卫生服务体系得到迅速的发展。各级、各类医疗卫生机构的服务目的很明确：即提高公众健康水平，不以营利为目的。致力于建立一
5、套便宜的，惠及所有居民的基本医疗服务体系。广大居民，特别是农村居民无需支付高额的医疗费用就都能得到基本卫生保健服务。 2. 医疗资源重点选择了公共卫生和最基本医疗服务两个效费比最高的项目。第一，突出“避免为主”，注重公共卫生事业发展。把医疗卫生工作的重点放在避免和消除传染病等基本公共卫生服务方面，第二，基于医疗服务机构的公益性定位，在一般性疾病治疗方面，重点集中于成本低、效益好的常用病和多发病治疗上，技术路线选择上也注重易普及和易推广的合适技术，强调中西医结合。3. 形成了广覆盖的医疗保障机制，保证了卫生资源的可及性。在城乡地区，公费医疗和劳保医疗制度基本上覆盖了所有劳动者；在农村地区，合伙医
6、疗制度普及，鼎盛时期覆盖了90%的人口。在这个时期，中国在医疗方面的耗费只相称于GDP的3%,传染性疾病（如：血吸虫病、性病、霍乱等）得到基本控制。基本卫生保健服务广泛可及性和公平性大大改善了中国城乡居民的健康状况。中国在经济发展水平很低的状况下获得令人嘱目的健康成就。 在这个时期，医疗卫生的投入以政府为主，医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分派由政府统一规划、具体服务的组织与管理也由政府按照严格筹划实行，从而保证全国绝大多数居民都能得到最低限度的医疗卫生服务。在80年代后，政府在医疗卫生单位推动类似于公司改革的道路。政府慢慢的将医疗卫生单位推向了市场。医疗卫生体制变革的基本走向是商业
7、化，市场化。涉及公立医院乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已成为实行独立核算、具有独立经营意识的主题。医疗卫生单位需要自行从市场上赚取利润，甚至从事防疫工作的疾病避免控制工作的单位，50%以上的运营费用和奖金也要通过自己的创收来解决。 中央政府统一协调职能弱化，多种责任都由地方政府承当。医疗机构的服务目的从追求公益为主转变为全面追求经济目的。不同医疗服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争。医疗服务价格由政府定价转变为由市场供求关系决定。转 变1、医疗卫生单位药物、材料的提成率越来越高，能大量从病人身上得到利润先进设备越来越多。2、卫生防疫部门大力创收，如：统一采购的疫苗时，层层加码，
8、疫苗在基层使用时高于出厂价若干倍。3、股份制、合伙制、租赁制、科室经济承包制、变相的转包纷纷浮现，有的干脆将乡镇卫生院卖掉。 4、卫生资源的配备流向城乡大医院，医院越建越大，越建越好。能大量从病人身上得到利润的高精尖先进设备越来越多。人们看病的费用也越来越高。 5、农村乡镇卫生院呈瘫痪状态，三级医疗防疫体系崩溃。 医疗卫生保障改革开放初期，几乎所有的城乡居民都享有某种形式的医疗保险 。1993 年，1/4 的城乡人口拥有医疗保险，10% 的农村人口有医疗保险 。 年，一小部分城乡人口有社会医疗保险，农村合伙医疗崩溃。 收入越高，受教育限度越高的人群用有医疗保险（公务员、白领、蓝领、技术人员正规
9、单位的管理人员） ；失业者、所谓的“ 农民工” 没有医疗保险，这一数量庞大，达1 、5 亿 ； 农村人口没有医疗保险 (享有更好医疗保障或更有能力支付有关费用的人将获得更多的医疗服务，而真正需要医疗服务的人却得不到服务)以市场化为导向的医疗卫生体制改革完全打破了建国之初建立的公平的卫生资源配备体系，卫生资源迅速向经济发达地区，向大都市、大医院集中。并且，中高收入阶层、都市居民占有并使用着更多数量的、更高质量的卫生资源，卫生资源配备的公平性下降到了历史的最低点。富裕的社会成员的医疗卫生需求得到充足满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享有不到。收入越高的人，其医疗保健支出比例越小，越来越多的贫
10、困人群却不得不由自己全额支付医疗费用。穷人在医疗方面的承当实际比富人重诸多。 后 果 1、卫生资源的配备失去公平，效率低下 2、 公共卫生的防疫体系脆弱，SARS的防治中浮现的问题敲响了警钟 3、淋病等性病死灰复燃，结核等传染病流行，SRAS等新的传染病流行，职业病严重、精神病发病率上升、自杀率远远超过世界平均水平、食品卫生和环境卫生恶化。 ，被世界卫生组织列为卫生 “财务承当”最不公平的国家之一;，世界卫生组织对成员国卫生筹资与分派公平性的评估排名，中国列188位，倒数第四。 ; ，世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序，中国仅列144位。l 经费投入局限性导致对生命质量的轻视在
11、国内，卫生事业费占国家财政支出的比例呈下降趋势，从1997年的2.27%，下降到的1.66%。国内卫生事业费用约占国内生产总值的5，公共卫生事业费约占总卫生事业费的12。而多数发达国家公共卫生事业费占总卫生事业费的比例已达50左右。 l 城乡差别导致对公共卫生资源共享的不公平 。 公共卫生的力量和经费极大地注重了都市，而对于更加需要关注的农村地区，缺少足够的资金和专业技术人员，导致城乡之间的不平衡，严重的不公平。 l 城乡差别导致对公共卫生资源共享的不公平 1991年至，农村卫生总支出中政府投入的比重从12.5%降至6.6%，社会投入从6%降至3.3%，农民个人支出从80.7%升至90.2%，
12、政府投入的资金相称有限。 l 城乡差别导致对公共卫生资源共享的不公平 在卫生医疗补贴方面，农村地区只得到了近40%的政府补贴，补贴的限度随行政级别的下降而减少。1999年人均政府对医疗机构的补贴：都市医院17.77元，乡镇医院为5.3元。 l 政府权利扩张导致对个人利益的过度损害 当某种公共卫生项目可以覆盖全人群，那么整个人群将因此而受益。但是在正常状况下，采用非自愿的强制性措施进行避免干预，用“为大多数人而牺牲个体的行为”来弥补这是不道德的。过度强调公众利益，损害了病人的健康，危及病人生命安全。 l 政府权利扩张导致对个人利益的过度损害 l 过度强调公众知情权，而侵犯个体的隐私权。某些政府和
13、卫生行政部门在疑似患者还没有被确诊，许多疑似患者最后都被排除的这种状况下，在报纸、电视台等媒体发布其姓名，侵犯了个人隐私。 l 法律法规不完善不能充足保障人们的权益 传染病防治法的许多规定过于原则和概括，在公共卫生事件中，特别是突发性公共卫生事件控制中缺少针对性和可操作性。在SARS事件中，诸多行为没有法律规定，实际工作中存在过度和局限性，不能充足保障人们的基本权益。 l 法律法规不完善不能充足保障人们的权益。 在公共卫生管理领域，目前仍存在体系不健全，有关法律、法规操作性不强等问题。如政府对公共卫生的投入没有法律保障，各地投入不平衡导致不同地区、不同人群之间在公共卫生上的权益享有事实上存在很
14、严重的不公平。 因病致贫1998 年卫生部“ 第二次国家卫生服务调查” ：疾病和伤残还不是导致城乡人口贫困的重要因素 ; 年卫生部“ 第三次国家卫生服务调查” ：因病致贫的人口比例达到城乡贫困的1/4 。 ;“ 因病致贫” 和“ 因病返贫” 已经成为中国的i 一种重大社会问题 公平性影响健康水平卫生公平性和宏观效率低下，不仅影响到国民的健康，还会带来贫困、社会公众不满、群体关系失衡等社会伦理问题，也会影响整个社会宏观经济的发展，危及社会稳定。(如何在医药卫生事业中体现社会公正与人权？如何将人群总体健康的提高作为卫生事业关注的重点？如何保障人人享有基本卫生服务？如何使有限的卫生资源产出最大的效益
15、，从主线上增进人类健康?)抱负的医疗体系应当根据个人的支付能力来筹资（筹集医疗费用，也是医疗支出），并根据其需要来提供服务。当费用重要由公共支付时，虽然最穷的人也可以享有基本医疗服务。而当费用重要由个人承当时，收入和财富的分派就直接决定了谁可以获得必要的医疗保健 .医疗费用要有高水平的分担机制。穷人向医疗保健支付的费用应当比富人少。穷人必须将收入的绝大部分用于食物、住房等基本需求。 伦理学基本 l 罗尔斯拥有一种观点，就是社会契约对于自由和平等的人而言是公平的，人人均有平等基本的自由和平等的机会（健康权利）。 l 罗尔斯主义公正的基本：建立平等的自由，强有力的平等机会，公平的资源分派，以及对自我尊重的支持 消除卫生成果中的不公平l 平等主义， 德沃金：人们应当平等地获得利益，社会中承当和利益的分派也应是平等的，背离这种平等的分派就是不公正的。 l 社群主义理论， 桑德尔：个人只有通过社群其生命才故意义，其生活才有价值。社群主义者所说的普遍的善（universal good) ，在现实的社会生活中的物化形式便是公共利益 卫生资源配备的伦理原则坚持最基本的公正原则前提下，体现多元的公正原则
