慢性病干预流程 1.doc

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1、慢性病干预基础知识 慢性病的监测工具 健康干预过程的监测与记录 健康干预效果的分析与评价 慢性病干预基础知识 ? ? ? ? ? ? 慢性病现状 常见的慢性病 慢性病主要危险因素 慢性病干预流程 慢性病主要干预手段 常见的慢性病的干预 慢性非传染性疾病现状 1998年全世界约60%的死亡和43%的疾 病负担由慢性非传染性疾病（ NCD）造成。 低收入和中等收入国家承受着NCD的最大 影响，1998年77%的NCD死亡发生在发展中 国家，在由此而引起的全球疾病负担中， 85%由低收入和中等收入国家承受。第53届世界卫生大会布兰特伦总干事的报告。 ? ? ? 慢病不仅是发达国家，而且是发展中国家的

2、 重要公共卫生问题，是威胁人类健康的首要疾病。 WHO报告，发展中国家NCD死亡已是15岁以上人口 死亡的重要原因，拉丁美洲是传染病的2倍，中国 是4.5倍。 慢病己成为威胁劳动力人口健康的重要公共卫 生问题，在早卒人群中，除伤害外，肿瘤、心脑 血管疾病己上升为主死因。 慢病造成的疾病负担从1990年的47.4上升为 68.7。 中国居民健康状况疾病谱改变 ? 五十年代，平均寿命仅38岁，造成死亡的疾病主要 有：呼吸系统疾病、传染病、消化系统疾病、脑血 管疾病、心血管疾病。 六十年代,平均寿命57岁。文化大革命期间没有统 计. 进入二十一世纪，平均寿命67.8岁,疾病谱发生了 根本变化：慢性非

3、传染性疾病、老年慢性退行性疾 成为死亡头号杀手。 ? ? 世界卫生组织(WHO)指出各种健康影响因素中个人生活方式 ?饮食、运动、吸烟等 60% 慢病主要病因 10% 8% 22 % 社会因素 其他因素遗传 气候 占15 % 占 7 % 医疗条件 不良生活方式成为健康的第一杀手 三级预防 ? 一个人从健康（无病）到发病，从发病到 功能障碍，其发生发展都有一定规律。针 对无病期、发展期及障碍期的疾病预防， 医学上称为疾病的三级预防。 ? ? 一级预防也称病因预防，主要针对 无病期，目的是采取各种消除和控制危 害健康的因素，增进健康的措施，防止 健康人发病。 开展以消除病因为主的预防措施，如免 疫

4、接种预防传染病；改善环境、消除污 染，贯彻执行环境和劳动卫生标准和法 规等措施，预防地方病和职业病。 ? 二级预防也称临床前期预防，即在疾 病的临床前期做好早期发现、早期诊断、 早期治疗的“三早”预防措施，以预防疾 病的发展和恶化，防止复发和转为慢性疾 病。 ? 对于致病因素不完全明确，或致病因素 经过长期作用而发生的慢性疾病，如肿 瘤、心血管病等，特别应以第二级预防 为重点。达到“三早”的根本办法，除 了卫生行政主管部门向人民群众宣传医 学卫生常识，加强健康教育，提高医务 人员的诊断水平和发展微量、敏感实用 的诊断方法和技术外，健康人群的主观 健康检查意识急需加强，某些疾病普查、 高危人群筛

5、检、特定人群定期健康检查 等是二级预防的主要措施。 ? 三级预防又称临床预防，主要是对已 患病者进行及时治疗，防止恶化，预防并 发病和伤残，促进康复和生活能力的锻炼 的预防措施。 常见的慢性病 ? ? ? ? ? 1 心脑血管疾病: 高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中; 2 营养代谢性疾病：肥胖，糖尿病，痛风，缺铁性 贫血，骨质疏松 3 恶性肿瘤（癌）; 4.精神、心理障碍; 过劳症; 强迫、焦虑；抑郁症； 更年期综合症; 5 .口腔疾病：龋齿，牙周病等 常见的慢性病危险因素 ? 世界卫生组织 慢性病的主要危险因素，饮食与体力 活动不足饮食、身体活动与健康全球战略WHO2002 .5 ? 中国

6、膳食不合理 、身体活动不足及吸烟是 造成多种慢性病的三大行为危险因素。中国慢性病报告 卫生部 2006.5 常见的慢性病危险因素 ? ? ? ? 膳食结构不合理及能量摄入过剩 体力活动不足 使用烟草 滥用酒精 WHO 健康四大基石 ?合理膳食 ?适量运动 ?戒烟限酒 ?心理平衡 慢性病干预流程 1. 信息收集 2. 风险评估 3. 健康干预 信息收集基本情况：年龄、性别、职业、文化程度、 劳动强度等。 危险因素：既往史、家族史、生活习惯（吸 烟、饮酒） 体育活动、经济状况等。 相关疾病史：心、脑血管病、糖尿病、肥胖 症、肾脏病、血管疾病等。 基本体检：血压、身高、体重、BMI、腰围 辅助检查：

7、血糖、血脂、血尿酸等。 风险评估 ? 危险因素评估 普通人群 ? 高危人群 ? 慢性人群 ? 健康干预慢性病患者 ? 慢性病高危人群 ? 普通人群 ? 慢性病主要干预手段 ? ? ? ? ? 运动干预 膳食干预 心理干预 康复干预 药物干预 常见慢性病危险因素干预 ? ? ? ? ? ? ? 高血压 糖尿病 肥胖症 痛风 慢阻肺 冠心病 恶性肿瘤 高血压 高血压的定义 ? ? 是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压 增高(=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢 紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能 性或器质性改变的全身性疾病。 高血压既是一种疾病，又是其他心血管疾 病主要的危险因素。 高

8、血压的并发症 ? ? ? ? 高血压本身并不可怕，诊断治疗都很容易，可怕的 是高血压的各种并发症。 高血压病患者由于动脉压持续性升高，引发全身小 动脉硬化，从而影响组织器官的血液供应，造成各 种严重的后果，成为高血压病的并发症： 高血压常见的并发症有冠心病、肾病、周围动脉疾 病、中风、左心室肥厚、心力衰竭等。在高血压的 各种并发症中，以心、脑、肾的损害最为显著。 高血压最严重的并发症是脑中风，发生脑中风的概 率是正常血压人的7.76倍。 高血压防治的一般概念高血压是心脑肾血管病变的重要危险因素， 有效控制高血压是防治心脑血管疾病的中心环节。 据研究： 一级预防5年：高血压发病率下降55%。 高

9、血压二级预防：脑卒中、冠心病、心梗发病 率下降75%。 舒张压每下降5mmHg，脑卒中发病下降4450%，冠心病减少27%。 高血压防治策略全人群策略 以社区内全人群为对象，主要目标是降低人群中与高血压发 生有关的危险因素水平(如减少钠盐的摄入量、控制饮酒量、控制 体重、增加体力活动等)。主要利用各种媒体进行多渠道的健康教 育。 高危人群策略 高危人群策略是针对不同高危个体有针对性的采取干预措施 的策略，具有针对性强、干预目的明确的优点，是高血压疾病防 治中的重要策略，可有效降低高血压的发病率。 高血压患者管理策略： 定期随访对病人实行管理，采取健康教育和药物治疗两种方 法，争取在相对短期内降

10、低高血压病残率、病死率或早死率。 高血压的危险因素 ?不可改变因素： 年龄、性别、遗传因素 ?可改变因素： 高盐饮食 过量饮酒 超重和肥胖 紧张、焦虑 缺乏体力活动 血压水平的定义和分类（1999年WHO标准）分 类 理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压(轻度) 亚组：临界高血压 2级高血压(中度) 3级高血压(重度) 单纯收缩期高血压 亚组：临界高血压 收缩压（mmHg） 120 130 130-139 140-159 140-149 160-179 180 140 140-149 舒张（mmHg） 80 85 85-89 90-99 90-94 100-109 110 90 90 注:

11、当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类 我国高血压诊断标准 ? 收缩压140mmHg； 和/或 ? 舒张压90mmHg； ? 或正在服用降压药。 高血压高危人群超重/肥胖 高血压家族史 糖尿病 血脂异常 高钠摄入者 过量饮酒 缺乏体力活动 基础血压高等 高血压筛检机会性筛查 ? 在诊疗过程中发现血压增高者。 ? 利用各种公共活动场所，随时测量血压。 重点人群筛查 在社区以及各级医疗机构门诊对35岁以上首诊者测血压； 其它年龄人群 2年一次，记住测量时间及数值； ? 高危人群筛查。 ? 健康体检筛查 ? 通过各类从业人员体检、单位及个人健康体检等测量血压。 其他 ? 建立健康档案、基

12、线调查、高血压筛查、义诊等测血压。 高血压筛查方法根据年龄： 35岁以上首诊测血压制度； 3-19岁：2年一次； 20-34岁： 2年一次，记住测量时间及数值； 根据最初血压水平： JNC，1997 收缩压 130 130-139 140-159 160-179 180 最初血压（mmHg） 舒张压 85 85-89 90-99 100-109 110 随访建议 2年内复查 1年内复查 2月内确诊 1月内评估或就诊 立即或1周内评估或就诊 高血压病的健康管理 1. 信息收集 2. 风险评估 3. 健康干预 信息收集基本情况：年龄、性别、职业、文化程度、 劳动强度等。 危险因素：既往史、家族史、

13、生活习惯（吸 烟、饮酒）、体育活动、经济状况等。 相关疾病史：心、脑血管病、糖尿病、肥 胖症、肾脏病、血管疾病等。 基本体检：血压、身高、体重、BMI、腰围 辅助检查：血糖、血脂、血尿酸等。 风险评估 ? 危险因素评估 健康干预高血压病人 ? 高血压高危人群 ? 普通人群 ? 高血压病人的随访管理定期随访：2月1次 检查病人是否规律服药以及记录血压 指导病人正确的生活方式，自我管理 进行疗效评估，治疗方案调整 电脑档案及时记录 动员亲属参与，协助生活方式管理 组织高血压病友俱乐部 双向转诊 非药物治疗目标 ? 控制体重：BMI（kg/m2）24 ；腰围：男性85cm；女 性80cm。 ? 合理

14、膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至6g； 控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。 ? 戒烟，限制饮酒：白酒1两/日，葡萄酒2两/日，啤 酒5两/日。 ? 适量运动：每周35次，每次持续30分钟左右。 ? 心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。 高血压非药物的干预 ? ? ? ? 膳食干预 运动干预 康复干预 其他 ? ? ? ? ? ? 控盐 控油（控热量） 适量运动 戒烟、限酒 心理平衡 减重 高血压的膳食干预 ? ? ? ? 控盐 水果和蔬菜 控油 限酒 控盐控盐计划日常摄盐量评估 评估高盐膳食的危害 制定可以量化的控盐方案、具体的执行方案 控盐日常摄盐量评估

15、1）确定客户籍贯 2）确定客户在当地的居住时间 3）确定客户自己的主观摄盐量 4）确定客户含盐食品的摄入情况 5）确定客户的摄盐量（可以是作业） 摄盐控制计划 1.健康教育 2.控盐执行计划时程 3.控盐技巧指导 4.控盐效果监督 控盐健康教育 ? ? ? 盐和高血压呈正相关性 每天多吃2g盐，血压上升2.0/1.2mmHg” “ 收缩压每升高10mmHg，脑卒中危险就增加25%”、 ? 摄盐量是生活习惯问题，存在一定心理依赖，或暗示，只要盐放少了， 就很难吃；最后告诉客户，控盐其实并不难，需要有专业的训练流程，就可以达到 控盐的效果。 ? 控盐控盐执行计划时程（例如） ? 第一个月10克；

16、? 第二个8克； ? 第三个6月 ? ? 北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制 在6g 以下。 每周1克 控盐控盐技巧指导 A.尽量含盐高的食品，如咸鱼、香肠、腌菜、 咸 鸭蛋、味精、鸡精、酱油等； B.改变烹调方法，后放盐和含盐调料；加醋及酸味 食品，凉拌菜、不要重新热菜 C.改变饮食习惯：面汤中含盐量很高（5-6g/大碗）， 如只吃面，将面汤剩下，可大幅度降低食盐的摄 入量； D.培养喝茶、喝粥的习惯，减少喝咸汤的次数 F. 膳食纤维（可溶性） G.测量工具的选择及配合使用，完成控盐计划 常见食物含盐量食物种类一大勺酱油 一大勺豆酱 含盐重量 （克） 2.8 2.0 食物种类一个松花蛋 一个咸鸭蛋 含盐重量 （克） 1.0 2.0 二两榨菜两片酱萝卜 一块熏豆腐 一勺番茄酱 二两素什锦 11.3 0.7 0.5 0.6 5.1 一袋方便面二两油条 一片配餐面包 一片火腿肠 5.4 0.8 0.8 1.0 控盐控盐效果监督 ? 最为常用的是血压测量，摄盐减少后，血压下降 一