先天性心脏病患儿的护理.doc

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1、新生儿黄疸及光照疗法的应用及护理北京大学第一医院儿科 于果写在课前的话黄疸是新生儿中最常见的临床问题，虽然绝大多数的新生儿黄疸的预后都非常好，但是游离胆红素对中枢神经系统的毒性作用，造成一些永久性的后遗症。因此对于新生儿黄疸的护理非常的重要，在临床上常采用光照疗法对新生儿黄疸进行治疗。学员通过此课件的学习，将充分掌握临床中新生儿黄疸的光照疗法及其相关的护理知识。一、新生儿黄疸黄疸是新生儿中最常见的临床问题，尽管绝大多数的新生儿黄疸的预后都非常良好，但是因为游离胆红素对中枢神经系统的毒性作用，造成一些永久性的后遗症，所以新生儿黄疸应该值得我们重视。新生儿黄疸是新生儿期血清胆红素代谢异常，在体内蓄

2、积而造成的皮肤粘膜黄染。 这是一个足月新生儿，他的皮肤颜色是白里透粉的。 这也是一个足月新生儿，他的皮肤是明显黄染色。（一）胆红素代谢过程 胆红素主要来源于衰老红细胞的降解，血红素在血红素加氧酶的催化下生成胆绿素，胆绿素又在胆绿素还原酶的催化下生成未结合胆红素，未结合胆红素与血中的白蛋白结合，被肝脏的 Y 蛋白、 Z 蛋白摄取，在肝脏经过葡萄糖醛酸转移酶的作用，生成结合胆红素，经肝、胆管分泌和排泄，最终进入肠道，演变成粪胆原、粪胆素，最终排出体外。上图是正常胆红素的一个代谢示意图。（二） 新生儿胆红素代谢特点 对于正常胆红素代谢的生理过程，新生儿胆红素代谢具有以下四个特点： 第一，胆红素生成较

3、多。新生儿的红细胞容量较多，红细胞寿命较短，仅为成人的三分之二， 1 克血红蛋白分解可以产生 35 毫克的胆红素，因此新生儿每天产生的胆红素量约为成人的 2 倍。另外 25% 的胆红素来自于非血红蛋白的血红素，新生儿这两部分的来源也比较多。 第二， 转运胆红素能力不足。 新生儿由于配体蛋白的缺乏，肝细胞对胆红素的摄取能力是不足的，一般来说肝脏的配体蛋白，Y 蛋白和 Z 蛋白的活性，要等到生后 5 10 天才能够达到成人的水平。 第三，肝脏功能不成熟。胆红素与配体蛋白，Y 蛋白、 Z 蛋白结合，运到肝细胞，与葡萄糖醛酸结合，成为结合胆红素。这个过程需要葡萄糖醛酸转移酶的作用，出生时葡萄糖醛酸转移

4、酶的活性，一般而言新生儿不足成人的 10% ，因此这是新生儿生理性黄疸的主要原因。出生后葡萄糖醛酸转移酶的活性随着增加，一般 6 12 周可以达到成人水平。 第四，肝肠循环增加。新生儿肠壁有较多的葡萄糖醛酸苷酶，该酶可以将结合胆红素水解酶未结合胆红素，而又被肠道重新吸入进入血循环，从而加重肝脏的胆红素负荷。另外 1 克 胎粪含胆红素 1 毫克，所以胎粪排出延迟的新生儿可使肝肠循环明显增加，从而加重新生儿黄疸的临床症状。 总之，新生儿胆红素代谢过程，首先红细胞破坏过多，其次肝脏的配体蛋白活性不足，第三葡萄糖醛酸转移酶的活性不够，第四肝肠循环，因为以上这四个特点，使新生儿黄疸作为新生儿期的一个常见

5、问题，在临床上非常普遍。 二、新生儿黄疸的分类 新生儿期胆红素代谢的四大特点，在临床上是非常常见，不是所有的新生儿黄疸都会造成神经系统的毒副作用和神经系统的后遗症。新生儿黄疸可分为生理性黄疸和病理性黄疸。 ( 一 ) 生理性黄疸 生理性黄疸在临床上非常常见， 60% 的足月儿和 80% 的早产儿都会出现生理性黄疸，其主要原因是：肝脏的葡萄糖醛酸转移酶的活性不足，生后短时间内红细胞破坏过多。临床上也没有一些病理征象。 1. 生理性黄疸的特点 首先总时间上，出现时间一般在生后 2 3 天，高峰时间一般在生后 4 5 天，消退时间足月儿和早产儿略有不同，一般足月儿消退时间是在 1 2 周，而早产儿的

6、消退时间一般在 3 4 周。足月儿的峰值水平，最高小于 205 微摩尔每升，即 12 毫克每分升。早产儿的峰值水平小于 257 微摩尔每升，即 15 毫克每分升。每天的上升幅度应该小于 5 毫克每分升。胆红素的性质以间接胆红素为主。 2. 生理性黄疸的影响因素 生理性黄疸的影响因素比较多，例如种族，有文献显示东方人、美洲印第安人的新生儿胆红素水平相对而言比白人要高。 遗传性，同胞是高胆红素血症者的危险性较高。 地区性，高原地区较平原地区高。因为高原地区相对而言氧气比较细薄，而且需要体内来产生较多的红细胞来携带氧气，本身是新生儿胆红素代谢特点之一，即红细胞破坏多，生成多，破坏就更多，相对而言胆红

7、素水平就比较高。 喂养方式：母乳喂养、早期喂养不足、胎粪排出延迟等，都会增加生理性黄疸的黄疸水平。 3. 生理性黄疸的干预 生理性黄疸的干预，多数情况下生理性黄疸是不需要特殊治疗的，大多数是可以自行消退的，早期喂养可以促进正常的肠蠕动，建立正常的肠道菌群，都是可以有利于生理性黄疸的消退。 （二）病理性黄疸 病理性黄疸相对生理性黄疸而言，有以下四大特点：早、重、快、迟。早，就是出现时间早，一般来说病理性黄疸小于 24 小时之内就会出现皮肤的黄染；重，黄疸程度的严重，胆红素峰值足月儿大于 12 毫克每分升，而早产儿大于 15 毫克每分升。每天进展的速度过快，每天胆红素上升大于 5 毫克每分升，消退

8、延迟。足月儿大于 2 周，而早产儿大于 4 周。以上就是病理性黄疸的四大特点。 引起病理性黄疸的代表性疾病 新生儿溶血性疾病（母子血型不合，同族免疫性溶血）；红细胞酶缺陷（ G-6-PD 缺陷症等）；红细胞结构异常（遗传性球形红细胞增多症等）；感染。 1. 新生儿溶血病（同族免疫性溶血） 新生儿溶血病， AB 、 O 血型不合，导致的新生儿溶血病约占溶血病的 85.3% ，比例相对较高。 Rh 溶血，占新生儿溶血病的 14.6% ，相对比例较轻，但是临床症状比较严重。 这张图左边是妈妈，右边是孩子，我们简单用一个模拟图来解释一下如何发生新生儿溶血。胎儿从父亲那遗传来的红细胞抗原，恰恰为母亲所缺

9、少，在循环过程中，胎儿的红细胞通过胎盘进入母体的血循环，刺激母体产生相应的血型抗体，这种抗体又可以通过胎儿脐带，回收到胎儿的血循环中，从而导致胎儿新生儿体内特异性抗原抗体的反应，从而导致红细胞致敏，单核吞噬细胞系统破坏而产生溶血。 从这张图表上可以看出， ABO 溶血和 Rh 溶血的不同之处。从频率上看， Rh 溶血不常见， ABO 溶血很常见。在黄疸的程度上， Rh 溶血属于重度黄疸，而 ABO 溶血属于轻到中度的黄染。皮肤的苍白 Rh 溶血非常显著，而 ABO 溶血只是轻微的苍白。水肿是 Rh 溶血比较常见，而 ABO 溶血是比较罕见的；肝脾肿大， Rh 溶血也是比较显著， ABO 溶血是

10、较轻的。通过黄疸、苍白、水肿、肝脾肿大，而四大临床特点上来看， Rh 溶血相对都比较重，症状都比较显著，而 ABO 溶血相对都比较轻，黄疸的程度不是很重，中度到重度。 Rh 溶血，第 1 胎受累的情况很少。主要原因是因为自然界中没有 Rh 血型的物质， Rh 溶血如果在第 1 胎发病的话，有可能是 Rh 阴性的母亲，既往输过 Rh 阳性的血，或者是 Rh 阴性的母亲既往有过流产或人工流产史。极少数可能是由于 Rh 阴性的孕妇的母亲为 Rh 阳性，其母亲怀孕的时候就可以使孕妇致敏，使第 1 胎发病，这也叫外祖母学说。 从以上的这几点看来， Rh 的溶血病第 1 胎受累的很少，主要是因为突发免疫时

11、间比较长， ABO 溶血，约半数都会发病，这也是因为自然界存在 A 或 B 血型的物质，例如像某些植物、寄生虫或者是疫苗，如伤寒疫苗、破伤风疫苗，白喉毒素、类毒素等。 O 型血的母亲在第一次妊娠之前，已经接受过 A 或 B 血型物质的刺激，所以血中原来就存在了抗 A 或抗 B ， IgG 的效价就比较高，因此怀孕时第 1 胎抗体既可以进入胎儿的血循环引起溶血，大多数 ABO 溶血第 1 胎可以发病， Rh 溶血第 1 胎是不发病的。 对于下一胎而言， Rh 溶血，因为有了第一次的致敏，所以下一胎的症状就全部都凸显出来了。下一胎的临床症状会比较重，对于苍白、水肿、黄疸、肝脾肿大都是明显的。那 A

12、BO 溶血，因为没有这个之前的突发反应阶段，多数情况下在怀孕之前都已经接受过致敏，所以下一胎的情况更重，这种情况在临床上没有一定的定论。 2. 红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症 红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的缺乏，也就是 G-6-PD 缺乏。这个病有比较明显的地域特点，广泛存在于我国的广东、广西、海南、四川等地方的发病率非常高。遗传特点，G-6-PD 为性联不完全显性，遗传性疾病，男性多发。发病特点，可能早发病，也可能晚发病，大部分于生后 24 天开始出现黄疸。3. 遗传性球形细胞增多症 遗传性球形红细胞增多症，这个病是一个常染色体显性遗传病，常有明显的家族史，一般于 48 小时之内起病，主

13、要表现是贫血和黄疸。实验室检查比较特殊的是血涂片，可以在血涂片上见到小球形的红细胞，数目多少不等，约为 1% 30% 。 4 . 感染 细菌感染也是新生儿高疸的一个原因，除了可以引起红细胞的破坏加速以外，还可以抑制葡萄糖醛酸转移酶的活性，从而减少胆红素的排泄。 三、母乳性黄疸 母乳性黄疸最早在美国于 1960 年被报道，近年来文献报道发生率呈上升趋势。母乳性黄疸的发生机制，仍不是很明确。可能与初乳中葡萄糖醛酸苷酶的活性较高以及母乳喂养不足有关。母乳量少、肠蠕动差、胎粪排出延迟，引起肝肠循环增加。 母乳性黄疸的临床特点是，除出现黄疸外没有任何其他的症状，它可分为早发型和晚发型。由于近年来国内对母

14、乳性黄疸的认识提高，加上大力提倡母乳喂养，开展母婴同室，创建爱婴医院以来，母乳性黄疸，母乳喂养率明显的升高，随之母乳性喂养性黄疸的发病率也明显增加。母乳性黄疸尚没有引起核黄疸的报道，也没有发现对新生儿神经系统发生影响，无论是早发型还是晚发型的母乳性黄疸，一旦停喂养之后 3 5 天都可以看到黄疸明显减退，如果再开始喂养母乳，那么黄疸又可以加重。 1. 母乳性黄疸的特点 首先是单纯的母乳喂养。第二，没有任何临床的症状，生长发育非常好。第三，非溶血性未结合胆红素增高，第四，患儿肝功能正常，没有贫血。第五，最高的胆红素峰值在生后 7 10 天，持续 6 12 周。暂停母乳后 2 3 天黄疸可以迅速消退

15、，不需要任何治疗。从这张表格上可以看出，早发型和晚发型母乳性黄疸的不同。早发型母乳性黄疸又称为母乳喂养性黄疸，见于早期的新生儿，主要是由于初乳的葡萄糖醛酸苷酶较高，更重要的是母乳喂养不足所致，母乳量少，肠蠕动差，胎粪排出延迟，引起肝肠循环增加，多见于初产妇母乳少的原因，可能是开奶晚，喂养前后添加的葡萄糖水，而对母乳的需求降低，喂养次数减少等，喂养不当以及指导不足，信心不足引起的。临床表现，与生理性黄疸是相同的，只是黄疸的程度超过生理性黄疸。那出新的时间一般在 3 到 4 天，高峰时间一般在生后的 5 到 7 天。 晚发型母乳性黄疸又称为母乳性黄疸综合症，见于晚期新生儿。这一型比较多见，生理性黄

16、疸不见消退反而加重，黄疸最高期出生黄疸高峰常见于生后的 6 8 天，持续时间高峰时间是在 2 3 周，消退的时间是 6 12 周。患儿没有任何的临床症状，生长发育非常良好，主要是未结合胆红素的增高，没有溶血和贫血，肝功能正常，没有发生胆红素脑病的报道。 2. 母乳性黄疸的治疗 母乳性黄疸的治疗，早发型母乳性黄疸的预防和处理，主要是鼓励喂奶，避免添加糖水。喂奶每天最好在 8 10 次以上，定时检测胆红素的浓度。血清胆红素达到光疗指征时，也可以光疗治疗。晚发型母乳性黄疸，也要同时检测胆红素。血清胆红素如果小于 15 毫克，不需要停母乳。如果血清胆红素大于 15 毫克，可以暂停母乳三天，在停母乳期间，母亲一定要定时的挤奶，避免造成了毒乳，或者是母亲乳腺发炎的情况，影响下一步的婴儿母乳喂养。如果是血清