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1、-附表1-1 建筑施工平安生产标准化工程工程月自评情况汇总表年月工程工程名称： 自评机构检查时间 年 月 日单位工程施工现场名称建筑面积构造类型总计得分总分值100分工程名称及分值平安管理总分值10分文明施工总分值15分脚手架总分值10分基坑工程总分值10分模板支架总分值10分高处作业总分值10分施工用电总分值10分物料提升机与施工升降机总分值10分塔式起重机与起重吊装总分值10分施工机具总分值5分自评机构自评意见：建立单位监视检查意见建立单位工程负责人： 时间：监理单位监视检查意见总监理工程师： 单位公章或专用章 时间：自评单位建筑施工企业单位公章或专用章 时间施工工程负责人*书注：1、本表
2、应按?建筑施工平安检查标准?JGJ59进展检查，附相应?建筑施工平安分项检查评分表?，如?平安管理检查评分表?等。 2、本表一式两份，工程部、施工企业各一份，从“工程工程监管系统中下载打印。附表1-2建筑施工企业施工工程平安生产标准化工作季度检查表年第季度工程工程名称： 建筑施工企业平安生产管理机构检查时间 年 月 日单位工程施工现场名称建筑面积构造类型总体评价总分值100分工程平安生产标准化自评机构自评情况平安管理机构对工程实体催促检查存在的主要问题及具体部位平安管理总分值10分文明施工总分值15分脚手架总分值10分基坑工程总分值10分模板支架总分值10分高处作业总分值10分施工用电总分值1
3、0分施工升降机总分值10分塔式起重机与起重吊装方面总分值10分施工机具总分值5分整改情况工程经理： 建筑施工企业公章或专用章 时间：注：1、本表应按?建筑施工平安检查标准?JGJ59进展检查，附相应?建筑施工平安分项检查评分表?，如?平安管理检查评分表?等。2、本表一式三份，工程部、施工企业、工程考评主体各一份。. z.-附表1-3 *省建筑施工平安生产标准化 工程自评表工程名称：工程地点：申请单位： (盖章)提交日期：年月日*省住房和城乡建立厅工程名称开工日期竣工日期施工许可证工程规模工程造价构造类型建立单位施工单位资质等级平安生产许可证书施工单位法人代表联系工程负责人*书联系工程专职平安员
4、岗位证书联系监理单位资质等级总监理工程师*书联系专业分包单位一工程负责人专业分包单位二公 章年 月 日工程负责人专业分包单位三工程负责人专业分包单位四工程负责人工程自评结果本工程主要依据?建筑施工平安检查标准?JGJ59等进展自评，平均得分值 分，评定等级为： 。 年 月 日公 章 监理单位意见 年 月 日公 章建立单位意见 年 月 日公 章注：1、本表一式两份：施工企业、工程考评机构各一份，从“工程工程监管系统中下载打印。2、提交时间以“工程工程监管系统确认的时间为准。附表1-4*省建筑施工平安生产标准化工程考评申请表工程名称：工程地点：自评单位： (盖章)提交日期：年月日*省住房和城乡建立
5、厅工程每月 自评情况 可另附页 工程负责人签章： 工程部章： 年 月 日企业定期监视检查情况企业法人签章： 企业公章： 年 月 日施工期间因平安生产受到各级住房城乡建立主管部门惩戒情况工程部章： 企业公章： 年 月 日 年 月 日施工期间发生平安责任事故情况工程考评负责人签章： 盖章： 年 月 日工程考评主体意见负责人签章： 盖章： 年 月 日注：1、本表一式两份：施工企业、工程考评主体各一份，从“工程工程监管系统下载。2、惩戒情况：包括限期改正及全面或局部停工整改、通报批评和行政处分等。3、提交日期以“工程工程监管系统确认的时间为准。附表1-5*省建筑施工平安生产标准化工程考评结果公示书 编
6、号： 责任单位：你单位报送的 工程，在你单位自评根底上， 依据“工程工程监管系统归集的考评有关材料，对工程平安生产标准化工作进展评定，经考评，该工程考评结果为： ，现予以公示，公示期为 年 月 日至 年 月 日。工程名称建立单位工程负责人施工单位工程经理监理单位总监理工程师专业分包 单位一工程负责人专业分包 单位二工程负责人专业分包 单位三工程负责人不合格理由：考评单位公章： 年 月 日注：1、本公示书可从“工程工程监管系统下载。2、建筑施工企业对公示的考评结果有异议的应按本?实施细则?第十七条提出异议申请。附表1-6*省建筑施工平安生产标准化工程考评结果告知书 编号： 责任单位：你单位报送的 工程，在你单位自评根底上， 依据“工程工程监管系统归集的考评有关材料，对工程平安生产标准化工作进展评定，经考评核实、复核，该工程考评结果为： 。工程名称建立单位工程负责人施工单位工程经理监理单位总监理工程师专业分包 单位一工程负责人专业分包 单位二工程负责人专业分包 单位三工程负责人不合格理由：考评核实、复核单位公章： 年 月 日注：本告知书由建筑施工企业、考评主体从“工程工程监管系统下载。. z.
