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1、中学生自我认知问卷调查（一）个人情况1您的性别:1-男2-女3您曾经跳过级吗?1-跳过2-没有4您曾经留过级吗?1-留过2-没有5您是否考虑过退学?1-是的，我经常这样想 2-是的，我有时这样想 3-没有6您是否退过学，哪怕是暂时的? 1-是，不止一次 2-是的，有 一次3-从来没有7.您被学校停过学或开除过吗？ 1-没有 2-有 如果有请注 明原因:8目前，在班里，您的成绩处于什么位置? 1-上游 2-中上游 3- 中游 4-中下游 5-下游 9今年以来，哪些人与您生活在一起?请将他们全部圈出来。1-母亲 2-父亲 3-继母 4-继父 5-养父母亲 6-爷爷、奶奶或外 公、外婆7-亲兄弟姐妹
2、或继兄弟姐妹 （而不是表姐妹） 有几个? -1 个-2 个 -3 个及以上8-婶母 （姑母、姨母、伯母、舅母）或叔父 （姑丈、姨丈、伯父、舅 父） 9-其他人，如果有请说明 10您的父母住在一起吗?1）是2）不，他们离婚了3）不，他们没有住在一起4）不，我的母亲去世了5）不，我的父亲去世了6）不，我的父母都去世了11您父母的受教育水平:受教育水平 父亲（继父或与您住在一起的男性监护人）文盲 小学 （包括未毕业 ） 初中 （包括未毕业 ） 高中（包括中 专、技校等及未毕业）大 专 （ 包括未 毕业 ）本 科以上 （包括未毕业）不知道 受教育水平 母亲 （继母或与您住在一起的女性监护人）文盲小学（
3、包括未毕业）初中（包括未毕业）高中（包括中专、技校等及未毕业 ） 大专 （ 包括未毕业 ） 本科以上 （包括未毕业）不知道12您父亲 （或继父、或与您住在一起的男性监护人）的工作状况1）全职工作。具体做什么工作：2）工作不太稳定，时断时续 3）下岗或待业。时间有多久：4）退休或病休5 ） 不知道6） 其他，请注明：13您母亲 （或继母、或与您住在一起的女性监护人）的工作状况:1）全职工作。具体做什么工作：2）工作不太稳定，时断时续 3）下岗或待业。时间有多久：4）退休或病休5）不知道6）其他，请注明：（二）对自已的认识1. 您和同龄人相处得怎么样 ? 1-非常好2-还不错3-不太好4-一点都不
4、好2. 处理日常问题的常识如何 ? 1-很多2-比较多3-不太多4-一点都不多3. 在决定生活中一些重要事情时做得怎么样 ? 1-非常好 2-比较好 3-不太好 4-点都不好4. 有能力学好学校的功课吗 ? 1-完全有能力 2-能力比较强 3-能力 不是太强 4-一点也不行5您觉得自己的外表怎么样? 1-非常满意2-比较满意 3-不太满意 4-一点都不满意6您体育怎么样? 1-非常好2-比较好3-不太好4-一点都不好7总的来说，您对自己满意吗? 1-非常满意2-比较满意 3-不太满意 4-一点都不满意 下面的问题是想了解:在您的生活中下列事情对您的重要程度。非常 重要 有些重要 不太重要 请各位同学按照自己的情况如实选择。
