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1、精品文档提高护理文件书写质量发现问题：护理病例书写质量下降，根据三甲评审条款 5.3.11，要按照病历书写基本规范 书写护理文件，定期质量评价并且有追踪评价和持续改进现状调查分析过程：1、2015.9.1 9.30在架病例中护理文件书写完善率项目护理记录单漏签各类宣教评估单护理记录单、体护理记录单、体例数名漏项温单未及时打印温单内容错误未完善病历数98533319所占百分比81.6%44.1%27.5%15.8%注：九月份每日抽查在架病历4份，共检查在架病例 120次（包含重复病历）2、预期目标：提高在架病历中护理文件书写质量，完善率98% ;计划完成时间 2015.10.1 10.303、原
2、因分析：护理记录单写满一页再打印，不在班上的人员无法及时签名; 护士不重视护理文件的书写，仅仅忙于治疗； 各分管病历的护士没及时完善所管病历，检查病历不仔细； N1N0级护士对使用电子病历系统不够熟悉； 质控护士没有起到督促作用4、鱼骨图解析：三、拟定改进方案1改进目标：十月份护理文件书写完善率力争达到100%，合格率达到95%2、改进措施：护理记录单及时打印，每班写完随即打印出写好的病历并签字； 责护负责填写护理文件中的各类宣教评估表单，打印满一周的体温单，下班前检查 有无漏项； 高年资护士针对可是情况制定本科室护理记录单模板； 加强对低年资护士所管病历质控，对于发生较多较严重问题在周会上重
3、点强调，要 求全科引起重视； 成立以高年资护士及质控护士组成的护理文件质控小组，每日抽查24份病历; 建立护理文件检查缺陷登记本，有护理文件质控小组负责缺陷登记，各当班护士 及时翻阅并订正错误四、实施过程：1、2015.10.1开始按上述方案进行护理文件书写及质控2 、2015.10.8 科会对护理文件书写规范进行再次培训，并选出护理文件质控小 组成员（毛翔、李剑、张艳红）3 、2015.10.16开始有护理文件质控小组对护理文件进行质控并登记缺陷五、检查评估：2015.10.16 10.30对护理文件检查结果见下表项目护理记录单漏签各类宣教评估单护理记录单、体护理记录单、体例数名漏项温单未及时打印温单内容错误未完善病历数086 （体温单）2所占百分比0%13.3%10%3.3%注：十月中下旬每日抽查在架病历4份，共检查在架病例 60次（包含重复病历）护理文件质控持续改进前后对比见下图I九月I十月六、小结、再优化：1、在架病历护理文件书写完善率大幅提高；2、定期对全科室尤其新护士进行护理文件书写培训；PDCA进行持续3、工作负荷大时宣教单及评估单仍有漏写现象，此点可以继续 改进
