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1、 病 历 续 页姓名：李明 年龄：18岁 性别：男 床号：12-23 住院号：15945 姓名：李明工 作 单 位：无性别：男住 址：中卫镇罗镇年龄： 18 岁职 业：无婚况：未婚入 院 时 间：2004-8-12-17：30民族：汉族病史 采 集时间：2004-8-12-17：30出生地：宁夏病情 陈述者：患者本人（可靠）主 诉：外伤致右大腿肿痛，活动受限1小时。现病史：患者自诉于1小时前干活时从3米高处摔下致右大腿肿痛、活动受限，急来我院就诊。经门诊拍片检查提示：右股骨干骨皮质连续性中断。门诊遂以“右股骨干骨折”收住我科。病程中，患者无恶心、呕吐，无昏迷及大小便失禁，未进饮食。过去史： 既
2、往体健，否认“先天性心脏病、糖尿病”病史，否认其他手术及外伤史，否认食物及药物过敏史。个人史： 生于原籍，未到过牧区及疫区，无不良嗜好。家族史：父母体健，否认家族遗传性病史。体格检查： T：36.6C P：66 次/分 R：20 次/分 BP：120/80mmHg 发育可，营养中等，平车推入入病房，急性痛苦面容，神志清楚，体查合作。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅形态大小正常，双瞳孔等圆等大，对光反射存，耳鼻道无异常分泌物，乳突区无压痛，口唇红润，咽不红，双侧扁桃体无肿大。颈软无压痛，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，全胸无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率66
3、次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，叩诊鼓音肝、脾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱端正，活动良好，四肢情况见专情况，生理性神经反射正常，病理性神经反射未引出。肛门、直肠及外生殖器未检。专科情况：右大腿肿胀、畸形，局部无皮肤擦伤及皮下瘀血；右股骨干中端压痛明显，可触及骨折端及骨擦感，可见反常活动，右股骨纵向轻叩痛阳性；患肢髋、膝关节主动活动受限，各趾及踝关节活动正常；右下肢较右下肢短缩约3cm。患肢末梢血运及皮肤感觉正常。血 常 规：WBC8.9 x109/L，HGB148 g/l，RBC4.301012 ./L 心 电 图：窦性心率，心
4、电图正常。影像学检查：X片检查：右股骨正侧位片：右股骨干骨质连续性中断。 最后诊断： 初步诊断：右股骨干中上段横形骨折病 程 记 录2004-8-12-17：30患者李明，男，18岁，主因“外伤致右大腿肿痛，活动受限1小时”收住。患者自诉于1小时前干活时从3米高处摔下致右大腿肿痛、活动受限，急来我院就诊。经门诊拍片检查提示：右股骨干骨皮质连续性中断。门诊遂以“右股骨干骨折”收住我科。病程中，患者无恶心、呕吐，无昏迷及大小便失禁，未进饮食。T：36.2C P：130 次/分 R：24 次/分 W：22kg 发育可，营养中等，平车推入入病房，神情，体查合作。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿
5、大，头颅形态大小正常，双瞳孔等圆等大，对光反射存，耳鼻道无异常分泌物，乳突区无压痛，口唇红润，咽不红。颈软无压痛，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率 130 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱端正，活动良好，四肢情况见专情况，生理性神经反射正常，病理性神经反射未引出。右大腿肿胀、畸形，局部无皮肤擦伤及皮下瘀血；右股骨干中端压痛明显，可触及骨折端及骨擦感，可见反常活动，右股骨纵向轻叩痛阳性；患肢髋、膝关节主动活动受限，各趾及踝关节活动正常；右下肢较右下肢短缩约3cm。患肢末梢血运及皮肤感
6、觉正常。右股骨正侧位片：右股骨干骨质连续性中断。诊断依据：1. 患者有明确的外伤史;2. 右大腿肿胀、畸形，局部无皮肤擦伤及皮下瘀血；右股骨干中端压痛明显，可触及骨折端及骨擦感，可见反常活动，右股骨纵向轻叩痛阳性；患肢髋、膝关节主动活动受限，各趾及踝关节活动正常；右下肢较右下肢短缩约3cm。患肢末梢血运及皮肤感觉正常。3. X片检查：右股骨正侧位片：右股骨干骨质连续性中断。入院诊断：右股骨干中上段横形骨折诊疗计划：1、请示高俊主任医师会诊。2、完善相关检查，予行“右胫骨上段骨牵引”，牵引重量4kg。3、对症治疗，完善相关检查，择期行手术治疗。 高俊主任医师查房记录2004-8-138：00患者
7、今日一般情况好，生命体征平稳，未诉头痛，头晕、恶心及其他不适，郭龙主任医师听取病史回报及阅片后示：1、该患者有明确的外伤史；2，临床体症及症状典型；3、右股骨正侧位片：右股骨干骨皮质连续性中断。目前诊断明确，暂时给予右胫骨上段骨牵引，予保守治疗，必要时手术治疗。遵嘱执行，继续观察。 2004-8-14患者今日一般情况好，自感患肢疼痛，诉咳黄色痰，无头痛，头晕、恶心及其他不适，精神食欲佳，大小便正常，夜间睡眠良好。咽微红，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性漯音，右胫骨上段骨牵引好，针道干燥、无渗出。继续观察，择期手术。2004-8-15患者今日入院后第三天，一般情况可，无头痛，头晕、恶心及其
8、他不适，精神食欲佳，大小便正常，夜间睡眠良好。查体：24小时体温波动正常，咽微红，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性漯音，右胫骨上段骨牵引好，针道干燥、无渗出，右下肢血运良好，各趾活动好，皮肤感觉如常，余查体同前。继续观察病情变化，继续目前治疗2004-8-18患者今日入院后第六天，一般情况可，无头痛，头晕、恶心及其他不适，精神食欲佳，大小便正常，夜间睡眠良好。查体：24小时体温波动正常，咽微红，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性漯音，右胫骨上段骨牵引好，针道干燥、无渗出，右下肢血运良好，各趾活动好，皮肤感觉如常，余查体同前。继续观察病情变化，继续目前治疗 术 前 小 结200
9、4-8-19-18：00姓名：李明 性别：男 年龄：18岁 床号：48 住院号：15945病史摘要：患者主因“外伤致右大腿肿痛，活动受限1小时”收住。查体：右大腿稍肿胀，局部无皮肤擦伤及皮下瘀血；右股骨干中上段压痛明显，未及骨折端，可及骨擦感及骨擦音，纵向轻叩痛阳性；患肢髋、膝关节主动活动受限，各趾及踝关节活动正常；右下肢较右下肢短缩约3cm。患肢末梢血运及皮肤感觉正常。右股骨正侧位片：右股骨干骨皮质连续性中断术前诊断：右股骨干中上段横形骨折拟施手术名称及时间：拟于明日上午8：30在麻醉下行“闭合复位，髓内钉内固定术”手术指征：1.明确诊断 2.无明显手术禁忌症 3.患者及家属要求手术拟施麻醉
10、名称：连硬外术前准备：1.术前禁饮食 2.术区备皮 3.向患者及家属交代病情及手术风险并签字.4.其它。术中困难估计及防范措施：详见手术协议书术 后 病 程2004-8-2 0患者李明，男，18岁，主因“外伤致右大腿肿痛，活动受限1小时”入院。入院查体一般情况好，生命体征平稳，右大腿稍肿胀，局部无皮肤擦伤及皮下瘀血；右股骨干中上段压痛明显，未及骨折端，可及骨擦感及骨擦音，纵向轻叩痛阳性；患肢髋、膝关节主动活动受限，各趾及踝关节活动正常；右下肢较右下肢短缩约3cm。患肢末梢血运及皮肤感觉正常。右股骨正侧位片：右股骨干骨皮质连续性中断。右股骨正侧位片：右股骨干骨皮质连续性中断。初步考虑“右股骨干中
11、上段横形骨折”，于今日上午10：00在麻醉会诊下行“闭合复位，髓内钉内固定术”，术程顺利，术中出血不多，术后安返病房，予预防感染对症治疗，抬高患肢，观察生命体征变化及患肢末梢血运。 高俊主任医师查房记录2004-8-21-8：00患者今日术后第一天，早晨查房，患者一般情况可，自诉切口疼痛，无寒战，无腹痛、腹泻，食欲佳，大小便正常。查体：体温37.5C，神智清楚，精神良好，心肺及腹部查体无异常，患肢敷料包扎好，外观无血性液体渗出。切口敷料包扎好，干燥，无渗出，患肢各趾活动好，皮肤感觉如常，末梢血运良好。高俊主任医师看过患者后，嘱继续给予对症治疗，治疗同前。遵嘱执行。2004-8-22-9：00患
12、者今日术后第二天，一般情况可，未诉患肢疼痛，无寒战，无腹痛、腹泻，食欲佳，大小便正常。查体生命体征正常。双肺呼吸音清，未闻及湿性漯音。切口敷料包扎好，干燥无渗出。现治疗同前，嘱患者继续加强患肢功能锻炼，继续观察。 2004-8-23-11：00今日术后第三天，日间查房，患者一般情况可，生命体征平稳，未诉不适，饮食及大小便正常。查体同前，嘱患者继续加强患肢功能锻炼。给予抗炎、对症治疗，继续观察。2004-8-26-12：00 患者今日术后第六天，早晨查房，患者一般情况可，生命体征平稳，未诉患肢疼痛。查体：患肢敷料包扎好，外观无血性液体渗出。今日换药见切口愈合良好，患肢各趾活动好，皮肤感觉如常，末
13、梢血运良好。嘱患者加强患肢功能锻炼，继续观察。2004-8-30-11：00今日术后第十天，日间查房，患者一般情况可，生命体征平稳，未诉不适，饮食及大小便正常。查体同前，嘱患者继续加强患肢功能锻炼。给予抗炎、对症治疗，继续观察。2004-9-3-10：00 患者今日术后第十四天，早晨查房，患者一般情况可，生命体征平稳，未诉患肢疼痛。查体：患肢敷料包扎好，外观无血性液体渗出。针道干燥无渗出，患肢各趾活动好，皮肤感觉如常，末梢血运良好。复查X线片示：骨折对位对线良好，内固定稳定。嘱患者加强患肢功能锻炼，继续观察。 出 院 小 结2004-9-3-11：30姓名：李明 性别：男 年龄：18岁 住院号
14、：15945X片号：入院日期：2004-8-12出院日期：2004-9-3入院诊断：右股骨干中上段横形骨折出院诊断：右股骨干中上段横形骨折诊疗经过：患者李明，男，18岁，主因“外伤致右大腿肿痛，活动受限1小时”入院。入院诊断为：“右股骨干中上段横形骨折”，于8月20日上午9：00在麻醉会诊下行“闭合复位，髓内钉内固定术”。现患者生命体征平稳，右下肢末梢血运好，感觉、运动正常。切口甲级愈合，缝合线已于今日拆除。膝关节屈曲可达120度，可予出院。出院后注意：1、注意休养，加强患肢功能锻炼。2、术后3月内避免剧烈活动防止再骨折。3、出院后一周、二周、四周、六周、三月、半年、一年来院复查，指导功能锻炼。术后三月考虑行动力化。4、门诊随诊。 第8页 医师签名
