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1、北京市医疗技术临床应用能力技术审核申请书项目编号北京市医疗技术临床应用能力技术审察申请书申请技术名称：申请单位：负责人：申请日期：通信地点：邮政编码：联系电话：许诺书一、本申请表的内容均为真切信息；二、严格依据医疗技术临床应用管理方法的有关规定，成立和完美技术应用的规章制度和操作规范，保证医疗安全；三、实时整理、剖析、总结病例资料及临床应用信息，如期接受评估；四、如应用时期发生医疗技术临床应用管理方法第四十一条所规定情况的，立刻暂停临床应用并上报市卫生局；五、如应用时期发生医疗技术临床应用管理方法第四十四条所规定情况的，报请市卫生局决定能否需要从头进行医疗技术临床应用能力技术审察。六、申请的医
2、疗技术距上一次同一医疗技术未经过临床应用能力技术审察时间未满12个月的不再申请。项目负责人签章:科室负责人签章:单位公章年月日2提交资料说明一、申请书各项内容，一定脚踏实地，表达明确、谨慎，笔迹清楚易辨；二、申请书第4页“申请项目所在科室”，是指已经在医疗机构执业许可证中注册存在的诊断科目。三、申请书第10页“综合技术状况”栏，是指所在科室展开的与该申请项目有关并能表现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附带资料：1医疗机构执业允许证副本复印件；2展开该项目的科室医护人员执业证书（医师执业证书、护士执业证书）、职称证书、切合要求的培训证书等复印件；3与本项目相关的医疗器材或药品的有关证明：如中华
3、人民共和国医疗器材注册证、医疗器材注册证产品注册登记表、中华人民共和国医疗器械经营公司允许证复印件；4申请医疗机构的医学伦理委员会审察报告复印件；5申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包含姓名、工作单位、专业、职务、职称等状况）6申请技术项目有关的管理制度和质量保障举措、诊断护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊断有关的应急方案；7与申请技术项目有关的知情赞同书；8与申请技术项目有关的临床试验研究报告；五、提交资料制作要求：1使用A4纸双面打印或复印：按上述次序摆列装订成申请书一册，一式五份；附带资料一册，一式两份；并骑缝盖申请医疗机构的公章。2申请书与附带资料须制作电子文档一份（供给光
4、盘,各样证件复印件须扫描制成JPG文件）；3一、医疗机构基本状况医疗机构登记号名称地址邮政编码医院性质综合性医院专科医院其余：医院等级级等其余：法人代表联系电话编制床位张开放床位张在编医护技人申报负责人手机传真电话项目联系人手机办公电话电子邮箱传真技术项目所在科室技术项目临床试验状况4二、项目所在科室状况(一)整体人员状况卫生技术人员总其他职计医生护士技术人员称人高中初高中初高中初高中初结合级级级合级级级合级级级合级级级构数计职职职计职职职计职职职计职职职称称称称称称称称称称称称学总计人数博士硕士学士专科及其余历结构(二)主要工作人员状况姓名性别出生年月学历职称专业从事本专业时间5（三）项目负
5、责人简况姓名性别学历、学位职称专业特长联系电话电子邮箱医师执业证书编号从事该项目工作经历时间地点指导老师参加例数该项目的专业培训经历时间地点指导老师参加例数专业工作(含主要工作成就、教课与科研状况)简述出生年月职务备注备注6（四）项目主要人员简况1姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长联系电话电子邮箱医师执业证书编号从事该技术项目工作经历时间地点指导老师参加例数备注参加该技术项目专业培训经历时间地点指导老师参加例数备注专业工作(含主要工作成就、教课与科研状况)简述7（四）项目主要人员简况2姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长联系电话电子邮箱医师执业证书编号从事该技术项目工作经历时间地
6、点指导老师参加例数备注参加该技术项目专业培训经历时间地点指导老师参加例数备注专业工作(含主要工作成就、教课与科研状况)简述8（四）项目主要人员简况3姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长联系电话电子邮箱医师执业证书编号从事该技术项目工作经历时间地点指导老师参加例数备注参加该技术项目专业培训经历时间地点指导老师参加例数备注专业工作(含主要工作成就、教课与科研状况)简述9三项目所在科室的专用设备、设备及工作基础独立病区个独立病床张其余场所状况（包含专用实验室等）场名称；平方米。所名称；平方米。情名称；平方米。况名称；平方米。总面积平方米名称型号及产地台数必备设备设备情况应有设备已展开项目展开时间例数（例/年）手术成功率存活状况综合所申请技术项目展开时间例数（例/年）手术成功率存活状况技术情况该项目临床试用的病例病案号10四、有关协助设备状况工作用房面积平方米卫生标准类主要有关设备手术室项目有关姓名性别出生年代学历职称专业从事专业参加本项目人员学位年限例数（人）工作用房面积平方米病床张卫生标准类重症监护室主要有关设备项目有关姓名人员（人）性别出生年代学历职称专业从事专业参加本项目学位年限例数医学检验科工作用房面积主要有关设备平方米卫生标准类项目有关姓名人员（人）性别出生年代学历职称专业从事专业参加本项目学位年限例数11名称工作用房面积平方米卫生标准类主要有关影设备像检查科项目有关
