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1、河北省教育扶贫大家访”活动登记表学校名称：家访日期： 年 月曰包联人姓名所在 单位学生信息姓 名性别民族出生 年月籍贝班级学生家庭基 本情况家 庭 性 质口县镇口农村家访形式 访、书信访口实地走访贫困状况：口建档立卡口低保口残疾家庭口孤儿口其他贫困家庭家 庭 主 要 成 员姓 名性别与本人 关系联系方式（ 等）学生享受资 助和学习生 活情况家访过程及 效果家长意见及 建议家长签名：年 月日心得体会及 下一步工作 设想辅导员签名：年 月日家庭经济困难学生认定申请表学校：年级：班级：基本情况姓名性别出生籍年月贯身份证号码家庭 人口手机号码庭讯址 家通地详细通讯地址邮政编码家长手机号码家庭成员情况姓
2、名年龄与学 生关 系工作（学习）单位职业年收入 （元）健康状况特殊 群体 类型建档立卡贫困家庭学生：是口否口；最低生活保障家庭子女：是口否口； 特困供养学生：是口否口；孤残学生：是口否口；烈士子女：是口否口； 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是口否口；注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。影响 家庭 经济 状况 有关 信息家庭人均年收入元。家庭欠债情况：O家庭遭受自然灾害情况：0家庭遭受突发意外事件：O家庭成员患重病情况：O家庭成员失业情况：O家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱化情况:O其他情况：O个 人 承 诺承诺内容：学生本人（或监 护人）签字2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实
3、际情况选择性填写。3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承当相应责任。”河北无极中学贫困学生入学摸底调查表学生信息姓名性别民 族出生 年月近期一寸 免冠蓝 底照片班级家庭 住址学生家庭基本情况家庭 性质县镇农村家庭人数家庭年收 入（元）贫困状况：口建档立卡口城镇低保农村低保 残疾家庭残疾学生农村特困供养 口孤儿口烈士子女口单亲家庭口县城或市区有商品房口家庭有享受型小轿车 口家庭有厂子或其他企业家庭人均年收入元。家庭欠债情况：O家庭遭受自然灾害情况：O家庭遭受突发意外事件：O家庭成员患重病情况：0家庭成员失业情况：O家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱化情况:O其他情况：
4、O家庭 主要 成员姓名出生 年月与学生 关系工作单位年收入 （元）健康 状况联系方式学生座谈学生签名：（不少于3人）年月日河北省建档立卡等贫困家庭学生资助申请表年）姓名性别民族1寸相片就读学校籍贯年级身份证号联系 家庭详细地 址市县（区）乡（镇、街道办）村（居 委会）家庭成 员或监 护人信 息姓名年龄与本人关系申请受助 类型（在 对应类型 口打建档立卡家庭经济困难学生口农村低保家庭学生口农村特困救助供养学生口残疾家庭学生口城市残疾学生口农村口提供何种 证明材料申请理由根据河北省建档立卡等家庭经济困难学生资助政策，特申请予以资助。本人签字：年 月 日学校审 核意见（学校盖章）年 月日注：1.此表必须由学生本人填写，不得代填；2.普通高校和中职学生只在建档立卡家 庭经济困难学生一栏打J
