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1、管路评估与护理规范管路评估与护理制度1一留置胃管及鼻饲患者的护理2二留置导尿的护理：4三吸氧：5四中心静脉置管及PICC7五气管切开9 一留置胃管及鼻饲患者的护理 1评估： 1.1神志：有统计学资料证明意识障碍的患者发生隐性误吸的几率为70%。 1.2既往史：胃、食管手术史，鼻腔手术史、狭窄， 胃、食管静脉曲张，返流性食道炎有无误吸史 1.3有无吞咽功能，口腔唾液是否积聚 1.4有无自主咳嗽，痰液是否粘稠1.5精神紧张，有无躁动1.6照顾者的能力2护理： 2.1观察留置长度：教科书上4555厘米，临床上深昏迷患者多插810厘米，约6575厘米（眉心到脐到幽门部），可有效减少返流。 2.2标识：
2、作好标识，注明留置时间及长度，以便每班交接。字迹清晰，远离末端，以免食物或水浸湿脱落。 2.3有效固定：平时应固定于枕旁或衣领处，翻身时先将管路安置好，再翻身。翻身后检查有无盘曲，压折，有无脱出，刻度是否符合记录，固定于鼻翼的胶布是否脱离皮肤，松动随时更换。 2.4口腔护理：防止口腔黏膜感染。 2.5心理护理：神志清楚的患者要进行健康宣教。工作要耐心，告知留置的目的，可能出现的不适表现，认真倾听患者关于不适的主诉，让患者配合接受鼻饲。昏迷患者也要尊重，鼻饲前也要告知患者。 2.6胃肠减压：要观察引流物的量、颜色、性状，每天更换减压器，及时通知医生同时作好记录。 2.7防止误吸 鼻饲前应先翻身、
3、拍背，做雾化吸净痰液 体位：应将床头抬高30-45度，病情允许最好半坐位。进食后保持1小时左右再恢复功能体位。 规范操作： A鼻饲前先回抽胃内容物，无未消化食物方可鼻饲。 B先注入20毫升温水，确定管路通畅后再注入食物。 C推食物的动作要轻柔、均匀，切不可急速推入胃内。 D食物温度3840度，每次量不多于200毫升，间隔至少要在2小时。过热损伤胃黏膜。过凉导致腹泻。果汁不可与牛奶同时鼻饲，以免产生凝块堵塞胃管。 E 鼻饲后应以温水冲洗胃管，将食物完全冲离管壁。 F 固定好胃管末端。2.8预防并观察胃肠道并发症： A.观察恶心、呕吐、胃潴留的量和时间，便秘或腹泻持续的时间，便中是否有潜血 B.认
4、真操作、对于长期卧床、身体虚弱、肠蠕动功能紊乱食物中纤维素少的患者及早评估，给予腹部按摩，增加水果多饮水，床上活动，通知医生是否加用胃肠动力药物，必要时灌肠。2.9预防并观察感染性并发症： 误吸是最常见的，吸痰可见胃内容物，剧烈咳嗽，呼吸困难，指脉氧下降，及时通知医生。 2.10鼻部皮肤及黏膜的护理： 鼻翼两侧皮肤易出汗，分泌油脂，长期贴胶布易过敏。应每天更换新胶布及粘贴位置。 长时间放置压迫黏膜，可引起鼻腔黏膜的充血、糜烂，保持鼻腔清洁，湿润，必要时局部涂香油或百多邦。2.11堵管的预防：保证胃管的通畅，定时冲洗、抽吸胃液 食物勿过于粘稠、药物应彻底粉碎、喂前摇匀。 鼻饲前后一定要冲管，减少
5、附壁。定时冲洗，每四小时一次。冲洗时应根据胃管的型号，手术部位、手术方式等选择5或10ml注射器用35ml温开水冲洗胃管。冲洗时注意用力不可过猛。若有阻力不可硬冲，以免损伤胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘘。冲洗时若有阻力应先回抽胃液，如有胃液抽出表示胃管通畅，可在冲洗。若不能抽出应及时通知医生，及时处理。观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录 2.12按时巡视，躁动不安者要及时使用约束带。使用前要向患者或家属讲明的必要性和目的，松紧适宜，并密切观察约束肢体末端皮肤的血液循环。二留置导尿的护理：目的：缓解排尿困难，尿潴留；配合检查；预防尿失禁导致的局部感染。1 评估：神志：昏迷或躁动 既往史：泌尿
6、系肿瘤，尿道狭窄、损伤史，尿路结石，有无造瘘，有无支架 营养状况、留置时间、凝血功能2 护理： 2.1重点观察内容： A 观察引流情况，检查导尿管与集尿袋衔接是否紧密。有无盘曲，压迫，闭塞，脱出。 B 检查导尿管插入部分及周围有无漏尿。 C 观察尿袋中尿液的性状、量，尿管、尿袋位置。 D 固定情况：水囊内固定，体外部分应固定于大腿内侧。2.2预防尿路感染：病原菌主要存在于患者尿道口，尿管与尿袋衔接的部位，尿袋的排尿口。 A 定期更换，每月更换一次尿管，3天更换尿袋，（我院7天）。更换时必须洗手，戴手套，严格无菌操作，严防逆行感染。 B 保持外阴清洁，尿道口容易受粪便、阴道分泌物污染，每天用0.
7、5%碘呋棉球清洁尿道口及尿管，及时清理大便。 C 尽可能减少导尿管接口与储尿袋的安装次数，因此在尿液清亮和无尿路感染时避免膀胱冲洗。 D 防止尿液潴留，逆流。认真观察并及早发现导尿管扭曲、堵塞等异常情况，保持尿管通畅。每班作到书面交班、床头交班。及时放尿，避免尿袋中大量积尿返流。尿袋要低于耻骨位置，如需变更体位应先夹闭尿管。每次放尿后均应用酒精棉球消毒放尿口。 E 病情允许的情况下应多饮水，自身冲洗。2.3预防尿道损伤作好外固定，包括尿管的外固定和尿袋的固定，防止因尿袋未固定，牵拉尿管发生尿道损伤。有溢尿情况不要盲目更换粗导尿管。固定囊注液20ml，并注意导尿管固定囊的位置。 2.4预防膀胱萎
8、缩：长期留置导尿导致膀胱收缩机能下降，引发膀胱功能性萎缩及容量减少，应及早拔除。如不能拔除，也不能放弃功锻炼，应定时夹闭。2.5病情需要必须膀胱冲洗的患者，应选用三腔气囊导尿管。压力要小，避免膀胱表皮细胞脱落。留取尿标本时必须在夹闭状态下取尿标本。严禁不必要地打开密闭引流，增加感染机会。 2.6发现絮状物时，应及时留取标本进行培养，注意观察有无堵塞。三吸氧：目的：供给氧气；纠正机体缺氧状态，促进代谢，维持生命。1评估： 缺氧状态是否得到改善 是否有不适感2护理 A作好吸氧目的的宣教，讲明会出现哪些不适感，如鼻黏膜发干，异味等，取得配合。目前我院使用的一次性吸氧装置，无噪音，无气泡，作好解释工作
9、。B 湿化瓶中蒸馏水1/2满，24小时更换。不可过多，以免水进入吸氧管。C长期吸氧的患者，鼻黏膜会干燥充血，室内应增加湿度，必要时使用加湿器。局部可涂润滑油。D按时巡视病房，认真观察 缺氧状态是否改善，呼吸频率，胸廓起伏，口唇、甲床、指脉氧、流量（防止患者或家属自行调节）。尤其是COPD、有二氧化碳潴留的患者，根据血气结果调节氧流量，一般为1L/min。 氧气管的连接：是否通畅，有无盘曲、堵塞、压折、脱落，有无进水。 指脉氧持续降低，即使没有明显的咳嗽，应立即给予吸痰，解除呼吸道梗阻。吸痰后仍无回升通知医生。 面罩、储氧面罩吸氧一定要低流量，避免造成二氧化碳潴留。E变更体位的时候先将吸氧管放置
10、好。F酒精湿化吸氧的患者（急性肺水肿，需要降低肺泡表面张力的），应先询问有无酒精过敏史。G固定：现病房吸氧管为双头，可挂于双耳。但翻身时要注意勿压迫耳廓，产生压疮。H室内坚决不可吸烟。宣教：1 解除患者的恐惧心理 许多患者由于受文化程度的影响缺乏医学知识，对氧疗产生恐惧感，认为吸氧就预示着病情危重，表现为焦虑、恐惧、精神紧张等，情绪不稳定，尤其对初次用氧者主动讲解此次发病吸氧的目的，使患者理解氧疗是临床常用的一种治疗方法，消除患者的悲观情绪和对生活失望的心理状态，尽快适应患者角色，配合治疗。 2 运用医学理论做好宣教 消除逆反心理，使患者充分认识不同疾病吸氧的时间、浓度是不同的。如肺心病患者维
11、持持续低流量吸氧状态才能使乏氧状态逐渐得到恢复，如擅自调高流量，必将造成严重后果。 3 消除经验心理 老年患者自作主张，认为自己缺氧，用的越多越快更好，产生依赖心理，长时间接受氧疗对氧气过分依赖，一旦停用主观上感觉呼吸困难，要反复讲解机体缺氧纠正后停用氧气的必要性，使其懂得只有靠自身机体的调节才是维持健康的根本。 4 对家属的宣教 对经济条件差的患者应妥善做家属的工作，寻求社会帮助，使患者在接受氧疗时无后顾之忧，安心配合治疗，树立信心。 5 加强交流 对危重患者及慢性患者要经常沟通稳定情绪，消除变态心理。建议肺心病患者设家庭氧疗，提高生活质量建立良好的护患关系。 四中心静脉置管及PICC 近年
12、来根据临床需要，中心静脉置管被越来越多使用。它的优点是避免反复静脉穿刺带来的痛苦，保护外周血管。中心静脉置管有四种途径 颈内V：刺激小，保留时间长，但易形成颈部血肿，凝血功能不良者不适合。 颈外V：成功率高，并发症少。 股V：感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管。 锁骨下V：风险大，易损伤动脉，造成血胸、气胸。PICC：操作简单，危险性低，留置时间长，7天到1年。尖端位于上腔静脉。 1评估： 穿刺部位皮肤 心理状态 输液药物的性状，液速 臂围、刻度、贴膜2护理： A 保持导管通畅：连接输液前先回抽有无回血，确定通畅后先以肝素封管液10毫升脉冲式冲管再行连接。观察输液速度（同一种液体，通常
13、是NS，同样输液高度）避免输液管打折，如果泵点输液，一定要记得启动。输液过程中认真巡视，输液管衔接是否脱落。每天记录滴速，测量臂围，以便下一班观察动态变化。B 防止感染： 严格无菌操作： 换药：每周换药2次，洗手，戴口罩及无菌无粉手套，使用无菌换药包。以安尔碘消毒导管及周围皮肤，消毒范围大于10x10cm，尤其是缝针处。待干后再用无菌贴膜覆盖固定（最好是透明贴膜便于观察）。 连接输液：先消毒输液接头或肝素帽，从平面到周围都应消毒，待干后连接输液器。尤其是肝素帽，因为它是橡胶材质，反复用针头穿刺，表面粗糙不平，细菌容易附着，所以消毒时要用一定的机械力，国外现在使用含消毒液的纱布进行消毒。 观察穿
14、刺点处皮肤，有无红肿、触痛、渗液，导管刻度有无改变。伤口红肿要通知医生，根据全身症状，必要时做培养，排除其他原因拔管。C 良好的固定：导管的固定一定要牢固，每班检查导管的刻度有无变化，作到床头交班。为患者翻身拍背或做其他治疗时，应先检查固定的情况，妥善放置。密切观察有无脱出或推入。外出检查要给对方书面提示。D 预防空气栓塞：最严重的并发症。正常成人平静胸腔内压力为0.430.69Kpa，平静呼气末胸腔压力为0.69-1.43Kpa，最大吸气末压力为4.3Kpa。一旦输液装置脱离，空气将随患者呼吸进入血液，造成肺动脉栓塞的严重后果。严禁液体流空。所以应加强巡视，肝素帽是否拧紧，针头有无脱出，三通
15、衔接是否牢固，输液接头作到再固定（弹簧一旦弹不出，非常危险）。E 预防导管堵塞：长期静脉输液的又一重要问题。原因（血栓形成、药物沉淀）正确的封管：脉冲式封管。需要说明的是，导管肝素化能减少相关性血栓的发生，但不能杜绝。 E1 对于长期卧床血液循环障碍、经常吸痰（胸腔压力急剧增加）肢体痉挛的患者要作到肝素每8小时封管一次。 E2 输入脂肪乳、血浆、血制品、中药大分子药液应输注完毕后用20毫升生理盐水冲管。不管后面是否有其他液体。 E3 封管液的配制：125000单位+NS250毫升 E4 双腔管路：肝素封管液抗凝效果仅维持12小时左右，所以两个管头要交叉使用，仅需使用一个的话，另一个也要封管。冲管方
