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1、药剂科质控重点一月份：人员资质核查，岗位职责明确，进行质量管理基本知识的 培训的执行情况；二月份:处方点评制度的执行情况；三月份：查对制度的执行情况：有完善的规章制度及岗位操作规程 （四查十对）；四月份：临床科室和其他科室沟通及反馈情况；五月份：重点核查麻醉药品发放交接记录、麻醉药品登记记录及管 理；六月份：药品不良反应的报告制度执行情况；七月份：药库药品质量、科室药品质量进行抽查，合格率达99.8%； 八月份：急救等备用药品的质量与安全管理；九月份：药品不良事件上报制度的执行情况；十月份：院科药品品种、品规管理、筛选；十一月份：医疗纠纷投诉反馈情况考核:不良事件报告制度；十二月份：一年来医疗
2、质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持 续改进。职能部门持续改进考核记录表考核部门药学部责任人考核科室责任人考核时间12月30日考核主题1、临床科室药品质量督查2、临床科室特殊药品管理督查考核结果：1、科室备用药品无过期、变质情况，记录详细，标识清楚，存放 环境尚可。2、科室的特殊药品（主要是麻醉药品和精神药品）实彳丁“五专” 管理，有专人、专柜加锁、专用帐本、专用处方、专册登记。3、特殊药品使用指征合理，记录清楚。持续改进措施：1、科室“药品质量督查小组”认真履行职责，加强药品质量督查， 保证用药安全。2、认真执行国家麻醉药品、精神药品管理规章制度，加强科室对 麻醉药品、精神药品的管理，按“
3、五专”要求不断完善。3、各位医护人员在临床工作过程中，严格执行杳对制度，确保用 药安全。4、加强“特殊药品管理相关知识”培训，不断提高科室医护人员 对特殊药品的认识和规范使用。考核部门效果评价：在上次检查中，存在部分病人的血液制品使用在病程中未作详细的 分析、说明；药品不良反应的监测力度不够，药品不良反应的报告 只有1例，经过科室加强学习，积极整改，现已取得较好效果。目 前检查血液制品使用合理，记录详细；药品不良反应的报告有2例， 希望持续改进，不断完善。职能部门持续改进考核记录表考核部门药学部责任人考核科室责任人考核时间考核主题临床科室不良反应培训知识了解情况和不良反应收集情况考核结果：不良
4、反应收集不力，各科医护人员对不良反应认识不足；持续改进措施：加强对医护人员不良反应相关法律知识培训，要求科室对不良反应 监测报告相关知识进步学习。考核部门效果评价：临床医师对不良反应监测上报工作认识有所改进签字：日期：年月 日职能部门持续改进记录考核部门药学部责任人考核科室责任人考核时间考核主题特殊药品的管理考核结果：1、特殊药物的管理不明确2、医护人员对特殊药物的申报流程不能完全了解 原因分析1. 特殊药物的用量太少2. 医疗人员对于太少药物的使用不是完全了解。持续改进措施：1. 重新整理本科室的特殊药品，再次学习特殊药品的申报流程。2. 护士长指定专人专管本科特殊药品并记录，并加强学习申报
5、流 程。考核部门效果评价：通过再次加强学习培训，并积极监管下，特殊药物的使用情况明确，医护人员能够完全止确执彳丁流程签字：日期：年月 日职能部门持续改进记录督导科室药学部督导时间督查人员督查内容1. 药剂科中药房、中药库使用情况2. 麻醉药品使用管理3. 药房冰箱使用情况4. 药房环境卫生存在问题1. 中药房使用药材堆放混乱，无排风设施2. 麻醉约品无交接班登记，约品空安瓶没有及时处理3. 冰箱内有食品放置，无温度登记表4. 药房货架有浮尘，报废药品未及时清理督查负责人科室负责人改进措施1. 增加中药库货架，安装排风，对中药房堆放在地上及无使 用的药材，摆放在中药库货架上2. 麻醉药品做到班班
6、父接登记，并做好记录，麻醉药品空安 瓶及时处理3. 严禁冰箱内放置食物，做好每天冰箱温度登记4. 及时清洁货架卫生，报废药品及时清理效果评价评价人评价日期职能部门持续改进记录督导科室药学部督导时间督查人员督查内容药事服务存在问题1. 沟通不及时：对住院患者进彳丁药事服务，在临床治疗中 还处于初始阶段，医院药剂科的宣传和同患者的沟通还不 尽人意，患者对医院药事服务的内容还不够了解，所以在 进行实际服务中缺乏沟通或是不及时，较容易产生纠纷的 发生和患者对药事服务工作者的不信任感。2. 患者对药物知识的缺乏：由于患者对临床用药知识的缺 之，在对临床用药中还存在一定的顾虑，在医院对住院患 者提供药事服
7、务的时候，工作人员的工作态度不够端正和 住院治疗患者用药量较大等原因，导致发生服务障碍。3. 药事服务体系不完善：由于医院对药剂科的药事服务不 够重视和各种规章制度不够完善，导致在工作和进行药事 服务过程中导致漏洞和问题产生。督查负责人科室负责人改进措施1.针对我院约事服务的内容和流程，在患者入院须知中 体现，在就诊的走廊中加设药事服务的宣传栏，增加患者 对药事服务的了解。2. 对药事服务制定详细的规章制度，同时进行相互监督 和检查，定期进行评比先进个人和优秀人员，树立典型和 榜样，鼓励药剂科工作人员工作积极性。制定药事服务记 录表。3. 针对我院药剂科人员进行专业知识及人文关怀的培训 和学习
8、，提高业务知识水平，增强工作责任心。效果评价1入院须知中尚无法加入约事服务的内容和流程2. 通过讨论已初步制定药事服务管理制度3. 药事服务记录表登记不完整，登记数量较少。4. 有效提高患者临床满意度和用药配合度。评价人评价日期职能部门持续改进记录督导科室药学部督导时间督查人员督查内容高危药品存在问题高危药品毒性大、不良反应严重、药理作用显著且迅速， 因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命。因此在管 理咼危药品中要提高警惕，特别是在药品调剂过程中， 必须严格按照相关操作规程进行。通过对 起典型的“地 高辛片超常规使用”案例的分析，必须加强高危药品的 管理，提咼药师业务水平能力，提咼药学服务质量
9、，确 保患者用药安全、有效。原因分析1）审方药师对咼危药品警惕性不咼；2）审方药师注意力不够集中；3）审方药师发放药品时，未严格做到“四查十对”；4）药师对工作责任心不够强，对高危药品的使用缺乏认 识，业务能力水平不够高。督查负责人科室负责人改进措施1、对药房的高危药品进行统计，编写高危药品目录，在 医院内网公示所有义务人员，划分专区存放，张贴高危 药品警示标识；2、落实高危药品管理，对高危药品效期、外包装、数量 定期检查，严格按照效期药品管理制度执行，做到先进 先出，确保用药安全；3、加强药师业务培训，人人知晓高危药品使用规范，提 高高危药品的正确使用率；4、加强与医护人员的信息沟通，严格掌
10、握高危药品的适 应症与用法用量；5、严格落实处方管理办法，实行双复核，按“四查十对” 执行，确保药品发放准确无误。效果评1、高危药品专区存放，有警示标识；价2、发放药品双复核；3、全年高危药品调剂、发放为零差错。职能部门持续改进记录督导科室药学部督导时间督查人员督查内容抢救药品存在问题1、抢救车内甘露醇结晶。2、抢救车内物品与示意图不符。3、近效期药品未作标识。4、冰箱温度不符合要求。5、抢救药品的作用和副作用回答不全。原因分析1、抢救车内药品检查不到位，未检查药品质量、有效期，忘记做近效 期标识。2、个别护士未掌握抢救车的使用制度，开启抢救车后未及时补充物品、 药品。3、物品、仪器的清点检查
11、流于形式，登记不真实。4、质控员未认真履行职责，工作马虎，欠仔细。5、科内对抢救药物的相关知识培训不到位，效果欠理想。督查负责人科室负责人改进措施1、质控员要履行职责，认真完成抢救车药品及物品的清点工作，加强 药品质里及有效期的检查，按护理部统 规定做好近效期标识。2、对科室新护士加强抢救车管理制度的培训，督促其尽快熟悉抢救药 品及物品的放置位置。3、科室仍要加强抢救药品相关知识的培训及考核。4、科室会议强调物品及药品的清点登记工作要严格落实，护士之间要 相互监督、指正。5、质控员加强督查，及时反馈及时整改。效果评价各科室通过强调、督促科内人员，落实整改措施，复查时已积极改进。 已解决问题：抢
12、救车及备用药品物品登记本无漏登记现象，近效期药 品已作标记，抢救车药品无过期、结晶现象，数量与示意图相符。 未解决问题：个别科室氧气袋未充盈，高危药品标记错误。评价人评价日期职能部门持续改进记录督导科室药学部督导时间督查人员督查内容药品质量存在问题检查结果;有36个品种不符合规定，721个品种符合规定， 合格品种占总品种数的95.2%，特殊药品未按规定贴警示标 识的有16个品种，其中近效期药品3个品种，相似药品6 个品种，高危药品5个品种，特殊药品未专区或专用药架存 放有8个品种，其中咼危药品4个品种，未按药品摆放要求 摆放的有7个品种，其中冷藏柜内注射液与口服药未分类存 放有4个品种，中药注
13、射液与西药注射液未分开摆放的有3 个品种，包装破损、有污渍的有2个品种，急救约品未做到 可及性有2个品种，急救约品实际储备数量低于基数有1个 品种。督查负责人科室负责人改进措施1. 每月科主任带领质控小组对药库、各药房药品进行质量检 查，加大检查力度，加强药品质量管理。2. 约品质量检查后立即召开科至质控会，会议对本次约品质 量存在的问题进行反馈，提出整改措施，对上次出现的问题 进行持续改进的追踪，并根据考核结果进行赏罚。3. 加强库存管理，保持药品合理库存量，必要时，可以通过电话米购一些急需的库存不足的药品。4. 增加冷臧柜数量，加强冷臧约品管理。5. 临床科室、患者退回药房的药品药剂人员仔
14、细检查药品质 量情况，杜绝不合格药品流入药房。效果评价1. 药库、各药房药品质量进行抽检，合格率达99.8%2. 药库、药房发出的药品质量合格率100%.3. 检查存在的问题94%完成整改。评价人评价日期职能部门持续改进记录督导科室药学部督导时间督查人员督查内容处方合格率存在问题处方合格率低，不符合处方管理办法要求。原因分析1有处方管理相关制度，但是学习培训不够好，执行不严格。2有监管措施，但落实不到位。3.药剂师对处方审核的重要性认识不到位。4有的药剂师工作图快，忽略了工作质量。5医生对处方管理办法要求不熟悉，开具处方不够规范。6个别年龄大的医生对程序中关于药品的开具，用法用量，以及有关 说明备注的开具不熟悉，造成处方开具不合理。7部分医生对药师的工作不认可，对药师的处方审核工作，不认同， 不配合处方修改。8.部分医生处方签字不合格，造成处方不合格。9部分医生对药品规格、功能主治、用法用量、禁忌等不熟悉，造成 处方不合格。10. 对处方管理办法及知识学习培训不到位。11. 对处方审核的监管不到位，对不合格处方的监管措施不力。12. 门诊调剂工作比较集中，9点以后门诊患者很多，有时药师在忙
