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1、围手术期处理一、名词解释1围手术期（perioperative period）：是指从确定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中、手术后三个阶段。2围手术期处理（management of perioperative period）：是指以手术为中心而进行的各项处理措施，包括病人的体质与精神的准备、手术方案的选择、特殊情况的处理、手术中的监护，手术后并发症的预防与处理等，即术前准备、术中保障、术后处理三大部分。3术前准备（preoperative preparation）：指针对病人的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应措施，尽可能使病人具有良
2、好的心理准备和机体条件，以便安全地耐受手术。4急症手术(emergency operation)：某些外科疾病，需在最短时间内进行必要的准备，然后迅速实施手术。如急性阑尾炎并穿孔，外伤性肠破裂等。在呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，为抢救病人生命，必须争分夺秒的进行紧急手术。5限期手术(confine operation)：某些外科疾病，手术时间可以选择，但有一定的限度，不宜过久延迟手术时机，应在限定的时间内做好术前准备。如各种恶性肿瘤根治术、已用碘剂作术前准备的针对甲状腺功能亢进的甲状腺大部分切除术等。6择期手术（selective operation）：某些外科疾病，施
3、行手术的迟早，不致影响手术效果，应做好充分的手术前准备，这类手术称为择期手术，如胃十二指肠溃疡的胃大部分切除术、一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等。7术后处理(postoperative management)：是指针对麻醉的残余作用及手术创伤造成的影响，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。8Goldman指数（Goldmans index）：是综合评估心脏病病人手术风险时应用最广泛的方法，该指数提供了阳性发现与额外风险有关的评分标准，可在实际应用时参考。心源性死亡、致命性心脏并发症的发生随着评分的增加而升高。评分为05分，上述危险性小于1%；61
4、2分，危险性为7%；1325分，危险性为13%（2%死亡率）；26分，危险性为78%（56%死亡率）。9乙级愈合：某些切口愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓，称为乙级愈合，用“乙”字代表。10切口感染：是指清洁切口和可能污染的切口并发感染。11术后并发症(postoperative complication)：术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的扰乱或原有疾病的复发等因素引起的所有病症总称为术后并发症。二、问答题1术前需要预防性应用抗生素的情况：涉及感染病灶或接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；开放性创伤、创面已经感染或软组织有广泛损伤、创伤至实施清创
5、的间隔时间长或清创所需的时间较长及难以彻底清创者；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要植入人工制品的手术；器官移植术；病人有感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、粒细胞减少症等；或是接受类固醇、免疫抑制剂、抗癌药物治疗、免疫功能低下而需要手术治疗者。2胃肠道手术应作哪些手术前准备？ 胃肠道术前准备：手术前12日开始进流食；术前12小时禁食；术前4小时禁水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。术前无需常规放置胃管，但若是胃肠道的手术，或对胃肠道干扰较大的手术，或某些特殊疾病（如急性弥散性腹膜炎、急性胰腺炎等），应放置胃管。幽门梗阻的病人，术前应洗胃并胃肠减压几天。对于一般性手术，术
6、前一日应作肥皂水灌肠。结肠或直肠手术，术前3天开始进流质，口服肠道制菌药物，术前一日服用泻药，术前晚进行清洁灌肠，使术中肠腔处于空虚状态并减少并发感染的机会。3营养不良：生化检查血清白蛋白在3050g/L或以下、血清转铁蛋白低于1.5mg/L、体重下降大于10%时，表明存在营养不良，需采用肠内营养或肠外营养1周左右，以改善其营养状态。术前病人营养状况的评价可以采用预后营养指数(prognosis nutritional index，PNI)。PNI计算可以通过测定血清白蛋白（ALBg/100ml）、三头肌皮褶厚度（TSF，单位mm）、转铁蛋白（TNF，mg/100ml）和皮肤延迟过敏反应（SD
7、H，按无反应、反应区5mm、反应区5mm分别按0、1、2计算）这四个变量进行。PNI（%）15816.6（ALB）0.78（TSF）0.20（TFN）5.8（SDH）。PNI30%为低度危险，30%50%为中度危险，PNI50%为高度危险。由于营养不良可使手术耐受力降低，因此术前应尽可能予以纠正。择期手术最好在术前1周左右，经口服或静脉提供充分热量、蛋白质和维生素，以利于术后组织处复和创口愈合，提高防御感染能力。4心脏病术前准备的注意事项有哪些？心脏病术前准备的注意事项：长期使用低盐饮食和利尿药物、已有水和电解质失调的病人，术前需纠正；贫血病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血以
8、矫正；有心律失常者，应依不同情况区别对待：偶发的室性期外收缩，一般不需特别处理；如有心房纤颤伴心室率增快达100次/分钟以上者，用毛花苷丙（西地兰）0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml，缓慢静脉推注，或口服普萘洛尔（心得安）10mg，3次/日，尽可能将心室率控控制在正常范围；如出现心动过缓，心室率在50次/分钟以下者，术前可用阿托品0.51mg，必要时需放置临时性心脏起搏器；急性心肌梗死的病人发病后6个月内不作择期手术；6个月以上无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制34周后，再施行手术。5术后肺部并发症的易感因素：长期吸烟史、重度咳嗽病史、肥胖、年龄
9、超过60岁、胸部或上腹部大手术史、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、麻醉时间超过3小时。6呼吸功能障碍术前准备包括：停止吸烟2周，病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂及异丙肾上腺素等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有良好作用，可增加肺活量。经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿。痰液粘稠的病人，可采用蒸气吸入或口服药物使痰液稀薄，易于咳出。经常咳脓痰的病人，术前35天就应使用抗生素，并指导病人作体位引流，促进脓性分泌物排出。麻醉前给药要适量，以免抑制呼吸。使用减少呼吸道分泌物的药物（如阿托品）也要适量，以免增加痰液粘稠度，
10、造成排痰困难。重度肺功能不全及并发感染者，必须采用积极措施，改善肺功能、控制感染后才施行手术。急性呼吸道感染者，择期手术应推迟至治愈后12周，如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。7预防手术后肺不张的措施有哪些？ 预防手术后肺不张的措施有：术前练习深呼吸。腹部手术前需练习胸式呼吸，胸部手术前练习腹式呼吸，以增进吸气功能。减少肺泡和支气管的分泌液。如有吸烟习惯，术前2周应停止吸烟，并注意口腔卫生。术后避免限制呼吸的固定或捆绑。协助排除支气管内分泌物。如鼓励咳嗽、体位引流等。防止手术后呕吐物的吸入。8哪些情况下必需进行术前会诊？ 存在以下情况时必需进行术前会诊：有医学法律的重要性时；治疗意见有分
11、歧；手术危险性极大；病人存在其它专科情况或异常，如有心脏病需请心脏病专科医生会诊；术前常规麻醉科会诊；病人及其家属的要求。9术前小结：是对术前诊断和准备工作的最后审查和综合归纳。书写术前小结应在手术前一天完成，包括下列项目：术前诊断及诊断依据（包括鉴别诊断）；手术指征（包括不存在手术反指征）；拟行手术；术前准备；术中注意事项（主要手术步骤、解剖关系、手术难点等）；术后可能出现的并发症及其预防处理和注意事项；麻醉选择；手术日期；手术者。10缝线的拆除和切口愈合记录： 缝线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况及病人年龄、营养状况来决定。一般头面颈部术后45天拆线，下腹部、会阴部67天拆线，
12、胸部、上腹部、背部、臀部79天拆线，四肢1012天拆线（近关节部位适当延长），减张缝线14天。青少年病人拆线时间可以适当缩短，年老、营养不良病人拆线时间则可延迟，有时可先间隔拆线，12天后再将剩余缝线拆除。 初期完全缝合的切口可分为三类：清洁切口，用“”表示，指无菌切口，如甲状腺大部分切除、疝修补术等。可能污染切口，用“”表示，指手术时有可能带有污染的切口，如胃大部分切除、胆囊切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内的伤口经过清创后缝合、新缝合的切口再度切开者。污染切口，用“”表示，指邻近感染区域组织直接暴露于感染区的切口，如穿孔阑尾炎切除术、肠梗阻肠坏死的手术等。 切口的愈合分为三级：甲
13、级愈合，用“甲”表示，指愈合优良，无不良反应；乙级愈合，用“乙”表示，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级愈合，用“丙”表示，指切口化脓，需作切口引流等处理。11各种不适的处理： 1）疼痛：切口疼痛在术后最初24小时内最剧烈，23天后明显减轻。如切口持续疼痛，或在减轻后再度加重，可能存在切口血肿、炎症乃至脓肿形成，应仔细检查，及时处理。 处理原则：指导病人在咳嗽、翻身、活动肢体时用手按抚伤口部位，以减少切口张力增加所致的疼痛。口服镇静、止痛类药物，对皮肤和肌性疼痛都有较好效果。大手术后12天内，常需用哌替啶作肌内或皮下注射。大中手术后早期也可采用镇痛泵。 2）发热：中
14、等以上的手术病人术后可有不同程度的发热，一般升高辐度在1.0左右。 处理原则：应用退热药物或物理降温法对症处理。 3）恶心、呕吐：常见原因是麻醉反应。 处理原则：可先给阿托品、奋乃静或氯丙嗪等镇静、镇吐药物对症治疗。 4）腹胀；术后早期腹胀是由于胃肠道蠕动受到抑制所致。 处理原则：可予以持续胃肠减压，放置肛管，以及高渗液低压灌肠等。 5）呃逆：可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。 处理原则：术后早期发生者，可采用压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，给予镇静或解痉药物等措施。 6）尿潴留：较多见，尤其是老年病人。全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反向受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括
15、约肌反射性痉挛（尤其是骨盆及会阴部手术后），以及病人不习惯在床上排尿等，都是常见原因。估计超过3个小时的手术或术中有大量输液时，术前应放置导尿管。凡术后68小时未排尿，或虽有排尿但尿量甚少、次数频繁，往往提示存在尿潴留。下腹部耻骨上区的叩诊检查，可发现有明显的浊音区，即表明有尿潴留，应及时处理。 处理原则：应安定病人情绪。如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿。下腹部热敷，轻柔按摩，用止痛药解除切口疼痛，或用氨甲酰胆碱等刺激膀胱收缩药物，都能促使病人自行排尿。如无效，应行导尿。尿潴留时间过长、导尿时尿液量超过500ml者，应留置导尿管12天，有利于膀胱壁肌恢复收缩力。12术后并发症(postoperative complication)：术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的扰乱或原有疾病的复发等因素引起的所有病症总数为术后并发症。 1）出血：术后出血应以预防为主。手术时务必做到严密止血，结扎血管规范牢靠，切口关闭前应仔细检查，确保彻底止血。一旦确诊为术后出血，应紧急手术止血。 2）切口感染：典型临床表现：术后34天，切口疼痛加重，并伴有体温
