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1、中西医联合内科学主治医师课程讲义第四单元泌尿系统疾病第五单元血液及造血系统疾病第六单元内分泌与代谢疾病第七单元风湿性疾病第八单元神经系统疾病详目一：癫痫-认识内容癫痫与中医学的“痫证”周边似，可归属于“癫痫”、“羊痫风”等范围。一、临床表现（一）部分性发生单纯部分性发生发生时程较短，一般不高出1分钟，意识保持清醒。部分性运动性发生；体觉性发生或特别性感觉发生；自主神经发生；精神性发生。复杂部分性发生以意识阻挡与精神症状为突出表现。主要特色是在意识阻挡为背景的基础上，出现错觉、幻觉等精神症状以及自动症等，如起立徘徊、吞咽、咀嚼等。发生一般连续数分钟至半小时，事后对其行为不能够记忆。单纯或复杂性发
2、生继发为全面性强直-阵挛发生部分性发生都可转为全身性发生，病人意识丧失，全身强直-阵挛，症状与原发性全身性发生相同。（二）全面性发生1. 强直-阵挛发生全面性强直-阵挛发生（GTCS）过去称大发生，以意识丧失和全身对称性抽搐为特色。强直期：突然意识丧失，跌倒，全身肌肉强直性缩短，喉部痉挛，发出叫声，约连续1020秒后，肢端出现细微的震颤；阵挛期：震颤幅度增大并延及全身成为间歇性痉挛，约连续0.51分钟；惊厥后期：呼吸第一恢复，心率、血压、瞳孔等恢复正常，意识恢复。自觉生开始到意识恢复约历时510分钟，清醒后常感觉头昏、无力，对抽搐全无记忆。强直性发生突然发生的肢体或躯干强直缩短，以后不出现阵挛
3、期，时间较GTCS短。肌阵挛发生呈突然短暂的迅速的某一肌肉或肌肉群缩短。失神发生（1）典型失神发生平时称小发生，表现为意识短暂丧失，失去知觉。突然动作中断，双目凝视，手中物件掉落，一般连续315秒，事后对发生全无记忆。发生停止马上清醒。2）不典型失神发买卖识阻挡发生及休止缓慢，但肌张力改变较明显。无张力性发生表现为部分或全身肌肉张力的突然丧失而跌倒地上，但不发生肌肉的强直性缩短，连续13秒钟，并很快恢复正常，可有短暂意识丧失。EEG示多棘-慢波或低电位快活动。（三）癫痫连续状态癫痫连续状态是指一次癫痫发生连续30分钟以上，或连续多次发作、发生时期意识或神经功能未恢复至正常水平。二、诊断与鉴别诊
4、断（一）诊断要点1.癫痫的临床诊断主要依照癫痫患者的发患病史，特别是可靠目击者所供给的详细的发生过程和表现，辅以脑电图痫性放电即可诊断。脑电图是诊断癫痫最常用的一种辅助检查方法，40%50%癫痫病人在发生间歇期的首次EEG检查可见棘波、尖波或棘-慢、尖-慢波等痫性放电波形。神经影像学检查可确定脑结构性异常或损害。（二）鉴别诊断晕厥因全脑短暂缺血引起意识丧失和跌倒，但无抽搐，脑电图正常。发病前常先有头晕、心慌、黑朦等症状。可有见血、直立、排尿等诱因。清醒后常有肢体发冷、乏力等，平卧后可逐渐恢复。但无抽搐，脑电图正常。三、西医治疗（一）药物治疗药物控制药物的选择主要取决于发生种类。GTCS首选药物
5、为苯妥英钠、卡马西平；失神发生首选乙琥胺或丙戊酸钠，其次为氯硝西泮（氯硝平定）；单纯部分性发生者首选卡马西平，其次为苯妥英钠、扑痫酮、苯巴比妥；少儿肌阵挛发生首选丙戊酸钠，其次为乙琥胺或氯硝西泮。2. 癫痫连续状态的办理地西泮（平定）为首选药物；苯妥英钠；苯巴比妥钠（鲁米那）肌注；异戊巴比妥钠；对症办理。（二）神经外科治疗主要掌握手术治疗的适应证。四、中医辨证论治风痰上扰证证候：发则突然跌仆，目睛上视，口吐白沫，手足抽搐，喉间痰鸣，舌苔白腻，脉弦滑。治法：涤痰息风，开窍定痫。方药：定痫丸。痰热内扰证证候：发生时陡然仆倒，昏倒不醒，四肢抽搐，口中有声，口吐白沫，烦躁不安，气高息粗，痰鸣辘辘，口臭
6、，便干，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化痰，息风定痫。方药：黄连温胆汤。肝郁痰火证证候：素来性情急躁，心烦失眠，口苦咽干，时吐痰涎，大便秘结，发生则昏仆抽搐，口吐涎沫，舌红苔黄，脉弦滑数。治法：清肝泻火，化痰息风。方药：龙胆泻肝汤合涤痰汤。瘀阻清窍证证候：发则陡然昏仆、抽搐，或单见吵嘴、眼角、肢体抽搐，颜面口唇青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或沉弦。治法：活血化瘀，通络息风。方药：通窍活血汤。脾虚痰湿证证候：痫病日久，神疲倦力，眩晕时作，面色不华，胸闷痰多，或恶心欲呕，纳少便溏，舌淡胖，苔白腻，脉濡弱。治法：健脾和胃，化痰息风。方药：醒脾汤。肝肾阴虚证证候：痫病久发，头晕眼花，两目干涩，心烦失
7、眠，腰膝酸软，舌质红少苔，脉细数。治法：补益肝肾，育阴息风。方药：左归丸。【习题】少儿肌阵挛发生首选丙戊酸钠乙琥胺C.苯妥英纳D.卡马西平E. 氯硝西泮正确答案A患者痫症发生时昏仆抽搐，目睛上视，口吐白沫，喉间痰鸣，舌苔白腻，脉弦滑，治宜采用黄连温胆汤定痫丸C.涤痰汤D.通窍活血汤醒脾汤正确答案B详目二：急性脑血管病-掌握内容一、西医病因病理及发病体系（一）病因血管壁病变最常有的是动脉硬化。心脏病及血流动力学改变如高血压、低血压或血压的急骤颠簸、各种心脏疾患致心功能阻挡等。血液成分改变及血液流变学异常1）血液黏稠度增高如高黏血症、脱水、红细胞增加症、高纤维蛋白原血症等。（2）凝血体系异常如血小
8、板减少性紫癜、血友病、应用抗凝剂、弥散性血管内凝血等。其他1）血管外因素的影响主若是大血管周边病变如颈椎病、肿瘤等压迫致脑供血不足。2）颅外形成的各种栓子如脂肪栓子、空气栓子等进入脑血循环。二、中医病因病因积损正衰；劳倦内伤；饮食不节；情志所伤；正虚邪中。三、临床表现（一）短暂性脑缺血发生短暂性脑缺血发生（TIA）发病突然，迅速出现限制性神经功能或视网膜功能阻挡，连续时间短暂，常为数分钟至数小时，最长不高出小时，不留神经功能缺损，常屡次发生。颈内动脉系统TIA主要表现为对侧单肢无力或轻偏瘫，对侧感觉阻挡，失语，一过性黑蒙等。椎-基底动脉系统TIA典型表现为突发性眩晕，伴有恶心、呕吐。大脑后动脉
9、栓塞可表现为视力减退、视野缺损和忘掉症；脑干、小脑受累可出现复视、共济失调、眼球震颤、吞咽困难、构音阻挡及交织瘫痪等表现。（二）脑血栓形成由动脉粥样硬化所致者以中老年人常有，常伴有高血压、糖尿病、心脏病等病史。常在沉寂或休息状态下发病，约25%病例病前有TIA前驱症状。大多数病人意识清楚，严重病例可有意识阻挡，甚至脑疝形成，进而死亡。可表现为一过性黑蒙，对侧偏瘫、偏身感觉阻挡和偏盲、失语、嗅觉阻挡、共济失调、吞咽困难等。（三）脑栓塞任何年龄均可发病，但以青壮年常有。2.50%60%患者起病时有轻度意识阻挡。限制性神经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能相对应。约45脑栓塞累及大脑中动脉骨干及其分支，
10、出现失语、偏瘫、单瘫、偏身感觉阻挡和限制性癫痫发生等。大多数病人有栓子本源的原发疾病，如风湿性心脏病、冠芥蒂和严重心律失态、心内膜炎等。（四）脑出血发病年龄常在5070岁，多数有高血压史，冬春季节发病很多。多在活动或情绪激动时发病，急性期常有的主要表现有头痛、头晕、呕吐、意识阻挡、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等。发病常常有显着的血压高升，一般在180110mmHg（23.914.9kPa）以上，体温高升。（五）蛛网膜下腔出血可发生在任何年龄组。血管畸形破裂，常有于青少年。动脉瘤破裂易见中年。高血压动脉硬化出血常有于老年。常在体力活动或排便、咳嗽时发病，发病前常有偏头痛病史，起病急骤。典型表现是突
11、然激烈头痛，恶心，呕吐，短暂意识阻挡，脑膜刺激征阳性及血性脑脊液改变等。少量病人可出现精神症状，定向阻挡，部分表现一侧肢体偏瘫、失语、脑神经麻痹、癫痫样抽搐、眩晕、共济失调等。病情凶险者，发病后迅速进入昏倒，形成脑疝者，可因呼吸衰竭而死亡。四、实验室及其他检查（一）短暂性脑缺血发生TIA无特定的实验室阳性指标，EEG、头颅CT或MRI检查大多正常。（二）脑血栓形成颅脑CT多数脑梗死病例于发病后24小时内CT不显示密度变化，2448小时后逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶。脑脊液检查平时CSF压力、老例及生化检查正常。（三）脑栓塞CT和MRI可确诊梗死部位和范围，2448小时后表现为低密
12、度缺血灶；脑脊液压力增高，其他检查正常；X线检查可发现心、肺疾病，ECG及超声诊断可进一步明确心脏病情况；血培养阳性有助诊断细菌性心内膜炎；脑血管造影可发现主动脉及大血管病变。（四）脑出血CT、MRI检查呈高密度出血灶，并能显示脑出血部位、病灶大小，有否脑移位或破入脑室。脑血管造影可发现血管畸形、动脉瘤。腰穿脑脊液压力增高，出血破入蛛网膜下腔可呈血性。有脑疝者禁做腰穿。（五）蛛网膜下腔出血脑脊液呈均匀一致血性，CT显示脑室、蛛网膜下腔出血高密度影及血管畸形等。脑血管造影或数字减影脑血管造影可明确动脉瘤及血管畸形部位、大小、单发或多发。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断短暂性脑缺血发生发病突然，连续时
13、间短暂，可屡次发生；神经功能阻挡，仅限制于某血管分布范围；症状、体征在24小时内完好恢复；间歇期无任何神经系统阳性体征。脑血栓形成发病年龄多较高；多有动脉硬化及高血压病史；发病前可有TIA发生；常在沉寂状态下发病；多在几个小时或多天内达到巅峰，无明显头痛、呕吐及意识阻挡；有相应的脑动脉供给区的神经功能缺失体征；脑脊液多正常，CT检查在2448小时后出现低密度影。脑栓塞无前驱症状，突然发病，病情进展迅速且多在几分钟内达巅峰；局灶性脑缺血症状明显，伴有周围皮肤、黏膜或（和）内脏和肢体栓塞症状；明显的原发疾病和栓子本源；脑CT和MRI能明确脑栓塞的部位、范围、数目及性质（出血性与缺血性）。脑出血50
14、岁以上，多有高血压病史，在体力活动或情绪激动时突然起病，发病迅速；早期有意识阻挡及头痛、呕吐等颅内压增高症状，并有脑膜刺激征及偏瘫、失语等局灶症状；头颅CT示高密度阴影。蛛网膜下腔出血突然激烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性即高度提示本病；如眼底检查发现玻璃体膜下出血，脑脊液检查呈均匀血性，压力增高，则可临床确诊；应进行CT检查证明临床诊断。（二）鉴别诊断急性恼血管病的鉴别诊断六、西医治疗（一）短暂性脑缺血发生（TIA）病因治疗1. 药物治疗抗血小板齐聚剂，可采用阿司匹林；抗凝药物，可用肝素等；血管扩大药和扩容药物，如脉栓通；脑保护治疗，如用尼莫地相同。（二）脑血栓形成一般治疗包括保持生命功能、办理并发症等基础治疗。（1）卧床休息，监测生命体征，特别是血压变化。（2）保持呼吸道畅达及控制感染。（3）进行心电监护（3天）以预防致死性心律失态和猝死；发病后2448小时血压高于200120mmHg者宜恩赐降压药治疗，如卡托普利等。（4）脑水肿恩赐20%甘露醇。超早期溶栓治疗临床常用的溶栓药物有尿激酶、
