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1、【两个插头，一场空难】 -记6.6西安空难【航班描述】1994年6月6日上午，西北航空公司的WH2303航班执行西安-广州任务。其中飞行员5人，乘务组9人，旅客146人。机型为苏制图-154大型单通道窄体客机.【飞行机组】机长：李刚强 教员：辛天才 副驾驶：杨民 领航员：张南京 随机工程师：康有发【适航条件】机组，天气均符合飞行标准。【事件回放】08：00机组在开车前后，滑行，起飞前均进行了检查单等标准程序。08：13该航班从咸阳机场升空起飞。滑跑中直到抬头速度V2，飞机均未报告异常。08：14飞机离地24秒后，机体发生异常飘摆，幅度很大。机组随即向地面报告飞机摆动并有异响。通过驾驶舱语音记录
2、明显听到机体发出“唿唿”的响声。08：15机组用400公里/时速度保持爬升，争取高度。此时机体左右摇摆，幅度增大。机组向地面报告两个人都稳定不住姿态。08:16:24 机组再次报告飞机难以控制,响声越来越大,摆幅瞬时达到20度。08:16:58机组报告飞机摆幅达到30度。08:17:39机长命令检查工作舵机，并进行应急检查单。08:18:06机组见两人均无力改出异常姿态,接通了自动驾驶仪,试图让飞机自行改出。5秒后发现摇摆持续增大,机组随即断开自动驾驶。08：18：15机组七嘴八舌地讨论是否断开舵机的问题。有人主张多断开一个；有人认为不能断开舵机。08:19：05飞机自动偏离了爬升航路,开始向
3、右作不规则的转弯。机组慌乱,对话明显增多。此时飞机已到达4717米高度,爬升十分缓慢。08:20：02机组一面请求地面给予帮助,一面忙于控制,但是没有人想起进行处理飘摆的检查单及改出程序。08：20：32塔台向机组通报有关技术人员及该公司领导达到塔台，并已经通知其他飞机紧急避让。08:20：53机长教员辛天才替换副驾驶杨民,与机长李刚强共同操纵。但飞机摇摆持续加重,驾驶舱有倾斜角度过大警告响起,机组此时更加慌乱。08:22:27飞机出现自动抬头现象,仰角达到20度,速度瞬间降到380公里/时。驾驶舱持续响起失速告警。08：22：30机组有人叫喊：失速啦！失速啦！08:22:30飞机突然向左滚转
4、,接着进入大角度、高速度俯冲,侧倾角达到70度。08:22:30飞机在12秒中,从4717米疾速下降到2884米,平均每秒下降150米！严重过载远远超过了飞机额定的承受能力。超速警告响彻驾驶舱。08:22:42驾驶舱语音记录传来“哐！哐！”两声机体断裂巨响,随即黑匣子停止记录。飞机在2884米高度上空中解体！失事地点距咸阳机场49公里处。【伤亡情况】机上160人全部遇难。 【原因和教训】1 经过调查,此次飞机失事原因竟然源于两个相互插错的小小插头！维修人员在进行维护更换时,将倾斜阻尼插头III7和航向阻尼插头III8接错插口，并且没有仔细检查核对。结果,就是这两个小小的插头,酿成了一起严重的空
5、难！一架飞机,160人的生命,就这样在2884米的高空灰飞烟灭了.2究其根源,最终仍是一个责任心的问题。这是一个老生常谈的话题,但总是有人置之不理,直到酿成大祸！飞行无小事,尤其是民用航空,动辄几个亿十几个亿的飞机,和上百名旅客的安全,都要靠认真、程序、严格、严谨、熟练和高度的责任心来维持！飞行员的一个动作,空管的一句口令,机务的一次维护都是事关重大啊！2.飞机航前维修情况根据记录，事故发生前两日，飞机航前更换BH一7012C微动开关，更换KA_31减震交换平台(安装架);事故发生前两日，飞机航后为了排故，又一次更换KA安装架。该工作是由一名工段长带领2名无操作证的人员进行的。更换后进行地面通
6、电检查显示正常。检查结束后，整机放行单未按程序签字。航前，机组反映ABCY俯仰通道有一次接不通，但仪表员进行地面通电检查正常。工作单记录完整、有效。3.通信、导航和气象情况根据甲机场气象台当天的气象报告，当时的气象实况为：风向70，风速3m/s，能见度1500m，3个60 m碎雨云;5个150m碎雨云，8个 300 m碎雨云，天气现象为小雨，轻雾。气象条件符合飞行标准。经事故调查组确认，当日通信、导航设备正常，值班管制员口令清楚，措施符合规定。4.残骸和现场勘察情况事故现场位于某县内两河交汇处。周围未见高大建筑。根据该省测绘大队测定的结果，飞机主要残骸分布在河两岸，长2 000m，宽l 000
7、 m的范围之内。经对飞机残骸的检查发现，驾驶舱中央操纵台指示偏航37 km，正驾驶高度表指990 m，襟翼指位表左指0，右指15;马赫数表0. 56;磁航向 82;空速表570 km/h;随机工程师仪表板的高度表980 m;速度表562 km/h。检查前设备舱残骸时发现，KA31安装架后面的倾斜阻尼插头(7)和航向阻尼插头(8)相互错插。6.机上地面静态故障模拟试验情况为了验证7和8错插后可能产生的直接后果，以及事故发生前两日航后排故进行通电检查的真实性，调查组按照外方制造厂专家提供的方案进行了地面故障模拟试验。试验结果表明，7和8错插后，在杆操纵状态 (事故中的飞行操纵状态) 下，转动驾驶盘
8、，副翼和方向舵有联动的不正常现象，而且用外方提供的方案 (即维修人员当日使用的通电检查方案)，不能在驾驶舱内的故障搜索台和仪表板指示器上检查出错插的故障。由此说明，事故发生前两天，日维修人员所用的通电检查方法是真实的，但这种方法不能检查出所存在的故障。7.飞行模拟试验情况为了进一步查清飘摆的原因，事故调查组先后两次外方航空委员会和该飞机设计局就事故的译码数据及飞机设计中的一些问题进行了讨论，并在外方某飞行试飞基地，由中外双方的飞行人员一起对TYl54飞机关断阻尼器后的操稳特性进行了飞行试验。飞行试验结果表明，关断PA56舵机后飞机的俯仰、横侧操纵性及震荡衰减能力变差，但具有一定飞行经验的中等技
9、术水平的飞行员，通过空中此科目的带飞训练，可以掌握关断PA56舵机后操纵飞机的特点和要领，实现进近和着陆。二、事故原因分析经对各项数据的分析以及地面和飞行模拟试验结果表明，由于7和8插头错插而导致事故的原因和过程是：(1)事故发生的前两日，飞机飞行后，在更换KA31安装架时，地面维护人员将倾斜阻尼插头(7)和航向阻尼插头(8)相互错插，由于错插后地面通电试验检查不出故障(事故发生前两日维修后未检查出，当日起飞前检查不出)，从而导致事故当日带着错插故障起飞。正常的阻尼功能是，倾斜阻尼陀螺感受到的倾斜角速度信号应传送给副翼舵机，航向阻尼陀螺受到的偏航信号应传送给方面舵舵机。但是由于插头错插，结果倾
10、斜阻尼陀螺感受到的倾斜角速度信号传给了方向舵舵机，而航向阻尼陀螺感受到的偏航角速度信号传给了副翼舵机。因此在起飞滑跑的后段，飞行员蹬舵保持航向，产生偏航角速度，这一信号传给了副翼舵机，从而产生与偏航角速度对应的副翼偏转，此时由于地面的限制，飞行员并未感到飞机有倾斜。但飞机离地后，很快形成明显倾斜。飞行员在为修正姿态而压驾驶盘时，倾斜角速度信号传给了方向舵舵机，主向舵也跟着偏转，使飞机姿态发生异常的变化，飞行员感到无法控制，因而进行反复修正，这又使飞机飘摆不断加大，最后终于造成急剧盘旋下降，表速和侧向过载都超过飞机强度极限，导致飞机解体。(2)TYl54M型飞机 IIKA31安装架和ABCY系统
11、的设计没有防错插措施，7、8插头相邻，几何尺寸相同，插头的线数相同，仅用色标来表示其差别，容易错插。在事故调查组访问外方期间，了解到外方也曾多次发生类似的错插现象。同时ABCY控制系统的故障搜索系统通过内检和自检程序无法检查出错插故障。相应的维护规程及快速检查单也不完善。(3)按飞行手册的规定，排除飘摆故障必须同时关断航向和倾斜阻尼器，从飞行试验结果看关断阻尼器后飞机仍然是可操纵的，但是从舱音记录器听到飞行员没有按照这一要求去作。(4) 外方模拟机飞行训练大纲，没有对排除飘摆故障进行训练的课目，飞行员在赴外方的实际飞行训练中，也没有接受过按照飞行手册同时关掉航向和倾斜两个通道、排除有关ABCY
12、系统出现侧向周期性摆动的训练。这对侧向稳定性差的TYl54M型飞机飞行员应急处置能力的培养是一个重大缺陷。三、事故结论这一事故的直接原因是地面维修人员在更换ABCY安装架时，将7、8插头相互错插，导致飞机操纵性异常，使动稳定性变坏，最后失去控制，造成飞机空中解体失事。四、事故处理结果(1)对2名地面维修人员依法追究刑事责任。(2)对航空公司负责飞机适航管理和维修的副总经理给予行政降职处分。五、整改措施和建议(1) 这次空难事故调查中，查出该航空公司在机务维修工作中有许多漏洞，如未能严格遵守适航管理规定;当事的飞机维修人员无上岗合格证;有严重违反操作规程的现象、操作与管理有随意性;对TYl54型
13、飞机机务维修可能影响飞机安全性能的部位，没有执行有关的检验规定等，以致这次因7、8相互错插酿成特大事故。该航空公司必须开展全面大检查，杜绝类似事件的发生。民航某管理局要结合这次事故教训，对该航空公司各航修厂进行认真的检查，对维修工作提出相应的要求，保证飞机维修质量，保障飞行安全。(2)民航总局要进一步强化政府职能和行业归口管理职能，完善规章制度，并狠抓落实。要加强机务维修的质量保障体系，完善和健全维修的操作规程和检查规定。同时要加强监督检查力度，强化对各类人员的技术培训和遵纪守法自觉性的教育。同时应将TYl54M型飞机设计上的缺陷及维修工作的相应规定，通报给各有关航空公司，提出具体要求并落实到位。(3)要对机长进行处置实际问题能力的培训。要提高机长在特殊和应急情况下，发现问题、统一指挥、正确处理的应变能力。根据这一事故中暴露出来的TYl54M型飞机驾驶人员飞行训练中存在的问题，专门进行应急状态下的特殊训练。(4)建议某飞机设计局对7和8的插头进行改装，以防今后的错误连接。同时在飞机技术维护规程和工艺卡片中也作相应的改变，以使地面维护和飞行人员能在飞行前，对杆操纵状态下的ABCY对飞机的控制进行检查。(5)鉴于该国的飞机未采用国际通用适航标准，今后在引进该国制造的飞机时，民航总局应进行严格的型号合格审定工作。
