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1、危重病人营养支持指导意见（草案）2006年5月工作小组成员（按姓氏笔划）万献尧 李元忠 汤耀卿 刘大为 安友仲 林洪远 许媛 贾建国 于凯江 马晓春 李维勤 管向东 严静 曹相原邱海波1.危重症与营养支持1.1 营养支持概念的发展现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的，都已经历了约半个世纪的历史。数十年来大量强有力的证据表明，住院病人中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出；而早期适当的营养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费用。近年来，虽然医学科学有了长足的进步，但住院重症病人营养不良
2、的发生比率却未见下降。其原因包括：社会人口老龄化；医学水平的提高使得重症病人生命延长、病情更加复杂迁延；应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用；严重的病理生理损害（意识、体力、消化器官功能）妨碍重症病人进食；部分慢性病人往往有长期的基础疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；特别是许多病人在其入院时多忽视了营养状态的评估。因此，临床营养支持作为重症病人综合治疗的重要组成部分，应该得到足够的重视。重症医学是对住院病人发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。在重症医学的综合治疗中，关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，即：灌注与氧合。灌注与氧合的目的
3、是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养支持是重要的手段。早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充，随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响。例如不同蛋白质（氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异；而不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定，各种甾体激素与性激素水平，以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用。碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致。而一些维生素
4、与微量元素除了作为多种辅酶起作用之外，还具有清除氧自由基的功能。因此，现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。1.2 危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。应该指出，营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营
5、养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。1.3 危重病人营养支持原则严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.51.0 kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失10）是重症病人普遍存在的现象。并成为独立因素影响危重症预后。临床研究表明，延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄入不足（underfeeding）和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人的预后。对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定
6、或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。应激性高糖血症是ICU病人普遍存在的问题。近年来临床研究表明，任何形式的营养支持（EN、PN），应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平（110150mg/dL）可明显改善重症病人的预后，使机械通气时间、住ICU时间、MODS发生率及病死率明显下降。推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级）推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级）推荐
7、意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级）(1) Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr, 2005,24:502-9.(2) Simpson F, Doig GS. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analy
8、sis of trials using the intention to treat principle. Intensive Care Med. 2005 31(1):12-23. Epub 2004 Dec 9.(3) Lewis Rubinson, MD, Gregory B. Diette, MD, MHS, Xiaoyan Song, MD, MHS, et al. Low Caloric Intake is Associated With Nosocomial Bloodstream Infections in Patients in the Medical Intensive C
9、are Unit. Crit Care Med, 2004, 32:350-7.(4) Barr J, Hecht M, Flavin KE, et al. Outcomes in critically ill patients before and after the implementation of an evidence-based nutritional management protocol. Chest, 2004,125:1446-57.(5) Van den Berghe, G, Wouters, P, Weekers, F, et al. Intensive Insulin
10、 Therapy in Critically Ill Patients. N Engl J Med, 2001,345:1359-13671.4 营养支持途径与选择原则根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（parenteral nutrition, PN，通过外周或中心静脉途径）与肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径）两种方法。随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）。这种转换是基于我们对营养及其供给方面的深入了解和认识。设计较好的RCT及有
11、外科病人的荟萃分析结果显示，PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低。有关营养支持时机的临床研究显示，早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短等。但并非所有重症病人均能获得同样效果。特别是在比较EN与PN对预后改善、降低住院时间与机械通气时间等方面，尚缺乏有力的证据。这可能与多种因素有关，如所患疾病的情况、营养供给量及营养支持相关并发症等。有关外科重症病人营养支持方式的循证医学研究表明，80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持，其余的10胃肠道不能使用，是选择TPN的绝对适应症。应该指出，重症病人肠内营养不
12、耐受的发生率高于普通病人，有回顾性调查（MICU）显示接受仅有50左右接受EN的重症病人可达到目标喂养量（25 kcal/kgday）。对于合并肠功能障碍的重症病人，肠外营养支持是其综合治疗的重要组成部分。研究显示，合并有营养不良，而又不能通过胃肠道途径提供营养的重症病人，如不给予有效的PN治疗，死亡危险将增加3倍。总之，经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。因为它可获得与肠外营养相似的营养支持效果，并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优势。推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不
13、能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。 （C级）(6) Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr , 2001,74:534-42.(7) Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better o
14、utcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition, 2004,20:843-8.(8) Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN , 2003,27:355-73.(9) Kud
15、sk KA. Effect of route and type of nutrition on intestine-derived inflammatory responses. Am J Surg, 2003,185:16-21.(10) Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med, 2001,29:2264-70.(11) Booth CM, Heyland DK, Paterson WG: Gastrointestinal promotility drugs in the critical care setting: A systematic review of the evidence. Crit Care Med 30:1429-1435, 2002(12) Woodcock N, MacFie J. Optimal nutrition support (and the demise of the enteral versus parenteral controversy). Nutrition, 2002,18:523-4.(13) Jeejeebhoy KN. Total pa
