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1、多发肋骨骨折内固定临床应用比较罗玉龙、苏鹏霄、李超峰【摘要】 目的 总结三种常见多发肋骨骨折内固定方案比较体会。方法 对我院2005年2月2008年2月收治的54例分别采用普通骨科钢板、肋骨爪形钢板、合成树脂人工骨内固定手术治疗的多发、多段肋骨骨折病人进行回顾性分析。结果 54例多发、多段肋骨骨折病人均采用内固定手术治疗，术后连枷胸、纵隔摆动消失，呼吸状况明显改善，随访12年病人均恢复良好，参加正常工作。结论 内固定手术是治疗多发、多段肋骨骨折病人的有效方法，但各有利弊。【关键词】多发、多段肋骨骨折 内固定手术治疗 Abstract: Objective: To survey three di
2、fferent choices of internal fixation to cure multi-fractures of ribs. Methods: We have performed a retrospective study of 54 cases of multi-fractures of ribs from Feb,2005 to Feb,2008 in our hospital which use ordinary orthopedics plate，acetabular recontruction plate or synthetic resinous artificial
3、 bone. Result: After internal fixation of all 54 cases, the condition of flail chest or mediastinal swaying disappeared, the function of respiration got well. Two years later, all 54 cases got well and went back to work. Conclusion: Internal fixation is a effective method to cure multi-fractures of
4、ribs, but the three different choices have different advantages and disadvantages.Key words: Multi-fractures of ribs; Internal fixation 肋骨骨折是胸部创伤最常见的形式，其中第49肋是骨折的好发部位，3根相邻肋骨同时有2处的骨折称为多根、多段肋骨骨折，可因胸壁不稳、连枷胸导致循环呼吸生理改变而引发呼吸、循环功能障碍，临床治疗比较困难，尤其是创伤性不稳定胸壁者固定效果不理想。我科2005年2月2008年2月对54例多根、多段肋骨骨折病人尤其对伴有血气胸、创伤性湿肺
5、者，分别采用切开复位普通骨科钢板、肋骨爪形钢板、合成树脂人工骨内固定，临床疗效满意，但各有利弊，现报告如下。1资料与方法1.1 一般资料 54例中，男性34例，女性20例；年龄1868岁，平均45.5岁。致伤原因：道路交通伤35例，坠落伤11例，撞击伤8例。受伤至手术时间：6小时35例，612小时10例，1272小时9例。左侧肋骨骨折15 例，右侧27例，双侧12 例，其中开放性骨折4例。肋骨骨折414根，其中多根多处骨折且有明显骨折错位者30 例。血、气胸40例，合并其他部位损伤25例：肝脏损伤2例，颅脑损伤2例，脾脏破裂2例，骨盆骨折3 例，肩胛骨、锁骨或胸腰椎、四肢骨折16例。（具体数据
6、见下表）固定方式病人数平均年龄受伤至手术时间肋骨骨折部位合并其他损伤男女6h6 12h12 72h左右双侧普通骨科钢板12743.810334847肋骨爪形钢板10647.312435869合成树脂人工骨11845.41333611491.2 手术方法 准备：病人取健侧卧位，双侧骨折可取平卧位，术侧垫高30。单腔气管插管全麻，常规消毒铺巾。因肋骨骨折多为多根多处，沿骨折断端走向切口，切口长短根据助骨骨折数目及骨折部位而定。暴露骨折端，清除周围凝血块，如有血气胸，应该开胸探查，视胸腔脏器损伤情况、出血来源给予清除胸腔积血、修补肺裂口、缝扎肋间血管。普通骨科钢板内固定术：延肌肉方向暴露骨折端，小心
7、剥离骨膜，避免损伤肋间神经、肋间动脉，以巾钳牵拉复位，4孔或6孔1/3管型钢板固定，选择其中几处肋骨固定，即“支柱肋骨”固定（尤其第6肋），这样即稳定了胸壁，又避免了手术时间长，出血多的问题。如粉碎骨折或伴有大块骨片骨折者，可先用钢板桥接，骨快拼入。如骨折复位困难，可松解肋间神经，钢板稳定固定，不强求完全复位。术毕常规放置胸腔闭式引流。术后加强呼吸道管理，鼓励深吸气、咳嗽。肋骨爪形钢板内固定术：在连枷区选好切口，尽量保护肋间肌，切开肋骨骨膜，在肋床内游离出断肋，将其复位。选用与肋骨形态相似的爪形钢板扣压在断肋处，用“压钳”使钢板上的每对爪脚内收而牢牢地抱紧肋骨不松动。常规缝合切口，置胸腔闭式引
8、流。合成树脂人工骨内固定术：去除骨折端软组织，将准备固定之肋骨远近端分别剥离骨膜3-5cm，用骨孔尺在肋骨两断端髓腔内戳孔，两侧戳孔深度各为所选肋骨钉钉腿长的一半；选取合适型号的肋骨钉，用持针钳夹住肋骨钉中央标记插入已经戳好的钉槽中；对好肋骨两断端后用力合拢使之复位，再用10号可吸收缝线捆扎固定。关胸前探查胸腔、冲洗，常规放置胸腔闭式引流。术后加强呼吸道管理，可早期下床活动。2 结果54例多发、多段肋骨骨折病人均采用内固定手术治疗，术后连枷胸、纵隔摆动消失，呼吸状况明显改善；无1例发生肺不张及脓胸，2例伴发切口感染，3例伴发肺部感染，3例伴发 ARDS，呼吸机辅助呼吸 4 天后脱机，恢复良好，
9、痊愈出院。经6个月2年随访，术后复查胸片，固定之骨折无 1 例再次移位，有1 例肋骨爪形钢板内固定术后患者因胸部疼痛来院复诊，术后6 个月复查胸片，骨折全部骨性愈合。平均手术时间70min，术后平均住院16d，平均出血约100ml。（具体数据见下表）固定方式病人数平均手术时间并发症例数平均住院时间平均骨愈合时间普通骨科钢板17100min420天23月肋骨爪形钢板1670min315天24月合成树脂人工骨1930min113天46月普通骨科钢板内固定术前、术后照片肋骨爪形钢板实物及术后照片3 讨论严重胸部损伤造成的多根、多处肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性连接，受累胸壁失去支持而形成胸壁软化，
10、破坏了胸廓运动的完整性，产生反常呼吸运动，使双侧胸腔压力不平衡，因而纵隔随呼吸来回摆动。浮动胸壁的范围越大，则反常呼吸及纵隔摆动就越明显，对伤员呼吸循环影响越严重1；由于呼吸时胸廓不稳定、造成纵隔器官摆动、骨折端来回摩擦疼痛导致潮气量下降，均加重已存在的低氧血症2。且非固定疗法时，肋骨骨折在恢复期仍会出现骨折端进行性移位，导致胸廓畸形。浮动胸壁亦是造成呼吸困难的重要因素之一，尤其是前、侧胸壁大面积孤岛型浮动胸壁，影响更大，故对肋骨骨折的复位固定，亦是对浮动胸壁作固定处理是十分必要的2。非固定疗法时，肋骨骨折在恢复期仍会出现骨折端进行性移位，容易损伤肋间血管、神经，骨折愈合后胸廓塌陷、畸形，影响
11、美观；反复骨折端错位导致胸廓畸形、胸腔容量丢失，疼痛时间持续长。肋骨骨折患者后期有30的人会出现顽固性疼痛，温度和气压的变化均可造成疼痛变化，是骨折后期主要并发症，早期手术固定可以尽可能的撑起塌陷的胸廓，使胸廓两侧基本对称，保持正常胸廓形态，减少骨折断端对肋间神经的刺激，有效缓解疼痛，后期由于骨折端的解剖复位，保持了正常的胸廓形态 增加了患者生活的自信心，提高了生活质量。以往肋骨骨折多采用保守治疗，其并发症较多，病程恢复时间长3，在处理此类病例时，多采用宽胶布绷带加压包扎固定、牵引架牵引固定、气管内加压固定、手术外固定，但各术式各有缺点，均不能取得满意效果4。由于内固定材料的不断发展，为达到消
12、除胸壁浮动、连枷胸，尽可能减少并发症的发生，缓解病人的痛苦等，提供了更加科学、合理的治疗手段。骨科钢板材料便宜，获取方便，固定肋骨骨折牢靠，对下胸部多处肋骨骨折并伴有游离骨块的效果很好，仅对“支柱肋骨”固定（尤其第6肋），这样即稳定了胸壁，又避免了手术时间长，出血多的问题；手术中可直视下将骨折断端卡压肋间神经、血管松解，解除顽固卡压痛；手术中如遇到局部胸壁或肋间血管出血，给予止血处理，术后胸引量明显减少；钢板固定后肋骨骨折愈合快。但骨科钢板固定肋骨骨折也相对需要剥除更多骨膜，手术时间长，增加麻醉时间及手术风险；骨科钢板、螺丝钉固定肋骨法操作复杂，螺丝钉在松脆的肋骨上易松动，对粉碎性肋骨骨折固定
13、更为困难5；手术后住院时间长，并发症多，骨愈合后仍需要再次手术去除内固定物。爪形钢板价格较贵，治疗浮动胸壁方便、快捷，对粉碎性肋骨亦能满意固定。骨折固定牢固术后病人能及早脱离呼吸机，拔除气管插管，对患者拍背、咳痰也有很大好处。爪形钢板的爪脚在肋床内抱紧肋骨，不会因压伤肋间神经造成术后顽固性疼痛。治愈后无胸廓塌陷，对恢复肺功能有积极意义。该钢板系纯钛制成，对核磁共振、CT 无影响，一般不需再次手术取除，若必须取出钢板时，用“斜口钳”咬断爪脚后即可取出。但爪形钢板固定肋骨骨折也相对需要剥除更多骨膜，手术时间长，增加术中出血，麻醉时间及手术风险；手术后并发症相对多，部分病人术后爪形钢板卡压肋间神经，
14、引起卡压痛；骨愈合后仍需要再次手术去除内固定物。采用合成树脂人工骨肋骨钉，是一种可吸收的人工合成材料，其特点有：抗弯曲强度高于人体皮质骨；有效支撑时间长达810个月；不干扰射线影像及放疗；生物相容性高，无毒副作用；35年内体内完全降解，最终分解成水和二氧化碳。这些特点决定了使用该材料行肋骨固定具有操作简单、固定可靠、损伤小、手术时间短、住院时间短、并发症少、不需要再次手术等优点。但合成树脂人工骨肋骨钉价格较昂贵，固定骨折不如钢板牢靠，对患者术后早期拍背、咳痰有影响；手术伤及肋骨骨髓腔，对骨折愈合有一定影响。参考文献：1王立,利盛成,阿尔泰,等.手术内固定治疗多根多处肋骨骨折J.中国基层医药,2
15、005,12(7) :859 -860.2陈龙,陈永华.嘶氏针一丝线体内悬吊治疗多发肋骨骨折42例J.中国医师杂志,2000,6(8):1087-1088. 3谢俊,栗兰凯,魏小东,等.应用镍钦合金环抱器治疗多发性肋骨骨折67例J.创伤外科杂志,2006,8(3):265.4周学良,徐卫东,刘继东,等.多根多处肋骨骨折内固定加胸廓支探术的临床应用J.中华外科杂志,2002,40(8):599.5Oyarzun J , Andrew P , john R , et al. Use of 3.5 mm acetabular recontruction plates for internal fixation of flail. Ann Thorac Surg ,1988.65:1471-1473.作者单位:710054 西安市红十字会医院外科
