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1、 建设单位开工前安全施工措施审查表单位（群体）工程全称： （建设单位公章） 2.单位（群体）工程全称，应以建设工程规划许可证中工程名称为准。一、工程概况单位（群体）工程全称工程详细地址施工图审查机构全称全部施工图审查合格书编号2012-0112-建筑、结构（含节能审查）2012-0112-给排水、消防、电气是否毗邻山体边坡或河道毗邻山体边坡毗邻河道不毗邻山体边坡或河道建筑面积（平方米）或建设规模10743.38结构类型/层数框架结构/3层地下 1 层地上 3 层高度/跨度米/ 米基坑深度 米建筑单位（群体）工程/市政单位工程合同造价（万元）2000工程监理合同造价（万元）承保建筑意外伤害险的保
2、险公司全称保险费（元）建 设 性 质新建 扩建 改建 装修 复工 其它计划开工日期计划竣工日期二、建设单位情况建设单位全称单位营业执照地址（自然人建设单位身份证地址）自然人建设单位身份证号码注册号440681000024613法定代表人姓名法定代表人手提电话单位联系人办公电话单位联系人传真电话项目管理机构人员姓名任 职 岗 位手 提 电 话副总经理项目经理请填注驻工地代表、办证人名单三、施工、监理单位资质、人员资格情况施工总承包单位全称资质证书编号安全生产许可证编号安全生产许可证有效期至项目经理注册证号项目经理姓名项目经理手提电话工程监理单位全称项目总监理工程师姓名项目总监理工程师手提电话四、
3、施工、监理单位公章（施工总承包单位公章）（工程监理单位公章）五、申报单位签章郑重承诺，以上情况全部属实。现向顺德区国土城建和水利局申报建设单位开工前安全施工措施备案，请批准。申报单位法定代表人签名： （建设单位公章）年 月 日附件：1. 建设单位开工前安全施工措施现场核查表 2. 工程建设重大危险源申报表 附件1： 建设单位开工前安全施工措施现场核查表（本表一式一份）单位（群体）工程全称施工总承包单位（公章）基坑施工单位（公章）桩基础施工单位（公章）安全施工措施建设单位检查记录1现场无违法施工行为（含桩基础施工、基坑施工）2施工企业资质证书、安全生产许可证和诚信手册复印件； 3. 施工监理单位
4、人员情况登记表；施工企业项目安全管理机构框架图；施工企业安全负责人、技术负责人（总工）及项目负责人、专职安全员、施工员、特种作业人员的资格证书和安全生产考核证书复印件；施工企业安全负责人、技术负责人（总工）及项目负责人、专职安全员的企业法人任命书和岗位职责公司文件；4工程建设重大危险源申报表；工程建设重大危险源申报表填报内容真实齐全有效；5单位工程施工组织设计；专项施工方案（基坑支护工程（含监测方案）、人工挖孔桩工程、地下暗挖工程、顶管工程、模板支撑工程、工具式模板工程、脚手架工程、起重吊装工程、卸料平台、施工用电、建筑幕墙安装工程安全文明施工、设备基础等）；对危险性较大分部分项工程，应当单独
5、编制安全专项施工方案；对超过一定规模，按住建部要求应当组织专家组进行论证审查的危险性较大分部分项工程，应提交专家论证审查意见表；6.设计单位出具的施工现场总平面布置图和临时建筑施工图，建设工程临时建筑验收表；板房金属夹芯板材燃烧性能检测报告；7现场临时设施必备内容：办公室、值班室、大门、围墙、洗车设施（洗车槽、高压龙头、排水设施）、道路、建筑物排水设施、八牌一图；配有生活区的宿舍、厕所、厨房、食堂、淋浴间设置和卫生情况；应在施工现场的安全合理位置设公告宣传栏；每个出入口应分别设值班室和洗车设施，由专人值班并洗车 ；落实在工地围墙；落实防扬尘措施；围挡规范一致；施工现场清洁；物料堆放整齐；建筑垃
6、圾管理规范，全面实施密闭运输。8. 工程建设生产安全事故应急救援预案，工程建设生产安全事故应急救援预案具体演练计划； 9工程建设安全生产、文明施工设施经费落实情况10意外伤害保险办理情况11视频监控系统设计安装方案，出入口视频监控装置安装及信号上传情况；12与具备资质单位签订的除四害合同；13. 施工单位项目管理机构人员到场情况应到 人，实到 人14监理单位项目管理机构人员到场情况应到 人，实到 人建设单位意见经检查，该工程各项开工前施工措施已落实，施工安全措施文件齐备。现郑重承诺，施工单位和监理单位项目管理机构人员，将于 年 月 日 时 分（时间，不迟于提交本表后4个工作日内）在 （具体地点
7、名称），携带本人身份证件，接受建设行政主管部门工作人员核查。建设单位法定代表人签名（单位公章）： 年 月 日附件2 工程建设重大危险源申报表 单位（群体）工程全称施工总承包单位序号重大危险源类型/相应危险性较大分部分项工程专家论证机构全称（每类型一行，不同部位或参数的应分别填写，每部位或参数类型各一行）计划施工开始日期/结束日期所在部位备注（需对照填表说明中相应考核内内容详细填写）12345678其它需要说明内容声明我代表我公司所填报的本表内容都是真实、准确、完整的；如有填报不实或不准确等而造成任何后果，我公司将承担一切责任。施工总承包单位项目经理签名：施工总承包单位公章：日期：（本表一式两份
8、）填表补充说明：本工程涉及以下重大危险源（在适用的“”上打“P”，并对括号内内容详细填写。无任何重大危险源时，应在上表中填“无”）： 一、需专家论证评审方案的危险性较大分部分项工程（一）深基坑工程开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（最大开挖深度 m、是/否含降水工程）开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（是/否含降水工程）（二）模板工程及支撑体系1.工具式模板工程：滑模工程爬模工程飞模工程2.混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；（模板支撑最大高度 m，所在部位包括 层）
9、搭设跨度18m及以上；（模板支撑最大跨度 m，所在部位包括 层）施工总荷载15kN/m2及以上；（模板支撑最大施工总荷载 kN/m2，所在部位包括 层）集中线荷载20kN/m及以上。（模板支撑最大集中线荷载 kN/m，所在部位包括 层）3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上。（单点集中荷载 ）（三）起重吊装及安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。（四）脚手架工程搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。（搭设高度 m）提升高
10、度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。（提升高度 m）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。（架体高度 m）（五）拆除、爆破工程采用爆破拆除的工程。码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。超过6层或18米高的建筑物拆除工程。（ 层、建筑物高度 m）（六）其它工程施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架结构安装工程跨
11、度大于60m及以上的索膜结构安装工程。开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。（是/否含降水工程）地下暗挖工程顶管工程水下作业工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。边坡工程：岩质边坡高度超过30m，或土质边坡高度超过15m的边坡工程。二、垂直运输设备： 塔式起重机（含 台，有/无起重臂受周围建筑物或外围施工设施所限无法360度回转，是/否多塔交叉作业，是/否需使用与厂家说明书中附墙装置不一致的附墙装置，设备基础是/否需支承在新建建筑物结构上）施工升降机（人货两用电梯) （含 台，设备基础是/否需支承在新建建筑物结构上）电动吊篮（含 台）附着式升降脚手架爬升模板三、其它危险源毗邻边坡：附近存在岩质边坡高度超过30m，或土质边坡高度超过15m的边坡，或可能崩塌的其它边坡。（是/否曾有崩塌记录）毗邻高压电线路、设备或电塔。（电压 kV、最小水平距离 m, 最小垂直距离 m）开挖深度不超过16m的人工挖孔桩工程。开挖深度不足5m，且地质条件、周围环境和地下管线相对简单，且对毗邻建筑（构筑）物影响较小的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。毗邻中波微波发射塔。4
