膝关节骨关节炎治疗进展

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1、膝关节骨关节炎治疗进展膝关节骨关节炎的治疗大体可以分为非药物治疗、药物治疗与手 术治疗三大类，具体治疗方法应根据患者的年龄和疾病程度来选择。 早期骨关节炎的治疗目的是缓解疼痛，延缓病变发展，应尽量采用无 创的治疗方法；晚期骨关节炎的治疗目的则是缓解或消除疼痛，增加 关节活动范围，重建关节稳定性。1.非药物治疗对于初次就诊且症状不重的膝关节骨关节炎患者非药物治疗是首选 的治疗方式，目的是减轻疼痛、改善功能，使患者能够很好地认识疾 病的性质和预后。包括1.1患者教育骨关节炎病人由于病程较长，且症状影响工作、生活，因此往往 思想负担重，对治疗效果期望值高。因此，在非药物治疗中很重要的 一个内容是对患

2、者进行心理治疗。要让患者能够很好地认识疾病的性 质和预后，与主管医生达成共识:骨关节炎的治疗目的是缓解疼痛， 延缓病变发展；目前没有任何治疗方式可以使骨关节炎的病程逆转 和停止；早期正确的治疗可以明显消除症状，改善关节功能，使疾 病不影响患者的生活质量；骨关节炎的治疗必须强调早期、规范、 疗程足；晚期骨关节炎患者，应积极采取手术治疗，以避免关节严重 畸形的发生。除了心理教育外，患者教育还包括生活方式和功能锻炼方式的教 育。其核心思想是适当减轻负重关节的负担和合理的功能锻炼，前者 可以减少关节面承受的压力，后者可以提高关节面承受压力的能力。 减负的措施有注意休息，避免长时间跑、跳、蹲，避免长时间

3、或频 繁爬楼梯、爬山；通过控制饮食和有氧锻炼如游泳、自行车、平地 散步等减轻体重。合理的功能锻炼是指非负重的功能训练，以保持关 节最大活动度，增强关节周围肌肉力量，增加关节稳定性。尤其对老 年人，股四头肌锻炼对膝关节骨关节炎的治疗非常重要。研究证实， 增加膝关节活动范围的练习以等张收缩为主，需要在没有阻力的情况 下进行，否则可能加重受累关节的病变。增加肌肉力量的活动以等长 收缩为主，需要在保持关节位置固定的情况下，进行肌肉抗阻力锻炼。1.2物理治疗主要作用是增加局部血液循环、减轻炎症反应，解除肌肉痉挛， 包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引等。急性膝痛多用冷敷、 超声波治疗；亚急性膝痛多采

4、用温水浴、蜡疗；慢性膝痛常用超短波、 热疗、针灸、按摩等疗法。1.3行动支持生物力学的研究结果显示，在负重状态下关节面所承受的负荷约 是体重的4倍。因此，对于膝OA患者步行时使用手杖、拐杖、助行 器等不仅能增加支撑力，减少受累关节负重，还能提高患者的平衡 力。1.4改变负重力线根据骨关节炎所伴有的内翻或外翻畸形，采用相应矫形支具，以 平衡各关节面的负荷。对于早期病例，能明显减少受累间室过多的负 荷，有效减轻症状，延缓病情发展。对于晚期不能耐受手术的患者， 也可以缓解患肢疼痛，有效改善步行能力。2.药物治疗治疗骨关节炎的药物种类繁多，要根据药物疗效、作用机理和不 同患者的特点选用药物。药物的选择

5、原则是炎症明显时，以消炎为主， 镇痛为辅；炎症不明显时，以镇痛为主，消炎为辅。目前没有任何药 物可以使骨关节炎的病程逆转和停止，但药物对消除症状有明显疗 效。2.1药物剂型选择在药物剂型选择上，建议首先选择局部药物治疗，包括非甾体抗 炎药（NSAIDs）的擦剂、贴剂和非NSAIDs擦剂（辣椒碱等）。局部 外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。对于局部治 疗疗效欠佳或中重度疼痛患者，可联合使用局部药物与口服NSAIDs。 全身用药的剂型包括口服剂型、塞肛剂型和注射剂型。近年来肠溶剂 型、缓释剂型、控释剂型等新剂型问世，此类剂型可减少普通片剂在 短时间内大量释放而引起的胃肠刺激症状，方

6、便患者服药。但对降低 胃肠出血、穿孔等严重不良反应效果不显著。2.2控制症状的药物膝关节骨关节炎患者全身用药一般首选对乙酰氨基酚，每日最大 剂量不超过4000mg。该药物通过抑制中枢神经系统合成前列腺素， 具有良好的镇痛和解热作用，对胃肠道无明显的毒副作用，且价格低 廉。但长期大剂量使用有引起肝或肾损伤的报告，对于肝肾功能受损 的患者应禁用此药。对乙酰氨基酚治疗效果不佳的骨关节炎患者，在权衡患者胃肠 道、肝、肾、心血管疾病风险后，可根据具体情况使用非甾体抗炎药 （NSAIDs）oNSAIDs包括非选择性NSAIDs和选择性C0X-2抑制剂。传统NSAIDs 属于非选择性NSAIDs，由于同时抑

7、制了 COX-1和COX-2,对血小板聚 集功能、胃肠道功能和肾脏功能有负面影响，不仅在外科病人中的使 用常常受限，而且有消化道溃疡病史的患者要慎用。NSAIDs胃肠道 并发症的发生与应用剂量有关，使用NSAIDs时，初始剂量宜低，最 初用镇痛剂量，然后再增加到抗炎剂量。如果患者具有危险因素，在 应用低剂量时便应该加用胃黏膜保护剂。20世纪90年代发现的选择性COX-2抑制剂由于对COX-1的影响非 常弱，因此对消化道、凝血功能的副作用很小，尤其适用于胃肠道不 良反应危险性较咼的骨关节炎患者和围手术期患者的镇痛治疗。前瞻 性随机对照研究显示，选择性C0X-2抑制剂对骨关节炎的疗效与传统 的NS

8、AIDs相同，都比安慰剂有效；但是在内窥镜随访资料中，胃十 二指肠溃疡发生率低于传统NSAIDs，与安慰剂相同。说明选择性 COX22抑制剂具有安全性,可考虑应用于高危病例。另一项研究显示， 围手术期连续使用选择性COX-2抑制剂两周，试验组与空白对照组在 术中出血量和术后引流量方面并无组间差异。但对于并存有心血管疾 病、肾功能不全的老年患者，应慎用选择性COX-2抑制剂曲马多、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂可 用于疼痛明显、NSAIDs治疗无效或不耐受的骨关节炎患者。曲马多 已经被FDA批准用于中度至重度疼痛的骨关节炎患者，不能耐受曲 马多的重度疼痛患者可用阿片类药物。但由于

9、阿片类药物具有成瘾性 和呼吸抑制作用，因此对于需长期用药患者和老年患者需慎用。其他 辅助药物包括镇静药，抗抑郁药，抗焦虑药和肌松药，合理配用能更 好的发挥NSAIDs的疗效。2.3改善病情类药物及软骨保护剂改善病情的药物和软骨保护剂包括氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双 醋瑞因、鳄梨大豆未皂化物、多西环素等。常用的外源性氨基葡萄糖 分为硫酸氨基葡萄糖和盐酸氨基葡萄糖两种，不仅具有补充软骨基 质，减缓软骨降解，刺激软骨细胞蛋白多糖合成的作用，还可通过抑 制基质金属蛋白酶（MMP）和胶原酶等软骨降解酶的活性，抑制软骨 的破坏，从而发挥抗炎和促进软骨再生修复的作用。双醋瑞因通过显 著抑制白介素T和氧自由基的

10、产生和释放，抑制MMP的升高，稳定 溶酶体膜而发挥抗炎及对关节软骨的保护作用。多西环素和组织型基 质蛋白酶抑制剂则通过抑制MMP，抑制炎性细胞因子的分泌，减轻软 骨破坏。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状，具有起 效慢、疗程长、不良反应小的特点，多与消炎镇痛药联合应用。但此 类药物的作用机制尚有争议，同一药物在不同试验人群中取得的疗效 不完全相同。2.4关节内注射药物常用的关节内注射药物包括透明质酸钠和糖皮质激素两种。 透明质酸钠：透明质酸钠是由葡糖醛酸和己酰氨基葡糖组成， 该双糖单位以糖苷键相结合，并重复连接成为链状聚合物。透明质酸 钠关节内注射治疗骨关节炎始于20世纪90年代，1

11、997年经美国食 品与医药管理局（FDA）批准作为新的方法用于骨关节炎的治疗。关 节腔中滑液的高粘性对关节运动可提供几乎无摩擦的表面，因而对正 常关节功能十分有利。骨关节炎时，滑液粘性降低，润滑作用消失及 关节表面的光滑运动丧失，从而导致关节进一步破坏。透明质酸钠关 节内注射后能在关节软骨表面形成一层黏液样保护膜，同时重新恢复 发生病理改变的滑液的正常黏滞特性,起到润滑关节，保护关节软骨， 抑制炎症反应的作用。使用方法是每周1次关节内注射，一般35 次1个疗程。透明质酸钠对于轻度软骨磨损的OA效果较好，而对于 中重度软骨破坏的OA效果不佳。透明质酸钠治疗的禁忌证包括感染 和局部注射局域皮疹。

12、糖皮质激素：对NSAIDs药物治疗46周无效的严重骨关节炎 或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔 内注射糖皮质激素。但由于激素有损害软骨的作用，长期使用会加重 症状，还会增加感染的可能性。因此，不主张随意选用关节腔内注射 糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次。 全身应用更是禁忌。3 手术疗法当患者有较严重的持续性疼痛及明显的关节活动障碍，保守治 疗无效，影响工作及生活时，可考虑外科手术治疗。对于早期骨关节 炎患者，可在关节镜下行关节清理术，效果良好。晚期出现畸形或持 续性疼痛时，可根据患者具体情况选择关节周围截骨术、关节融合术 和人工关节置换术。

13、3.1膝关节镜手术关节镜是上世纪开展起来的一项骨科微创新技术，应用关节镜不 仅可以对关节内的疾病进行直视诊断，而且更重要的是利用各种关节 镜器械，可以在检查的同时对关节内或关节周围的多种病变进行治 疗。关节镜手术是治疗膝关节骨关节炎的有效手段，具有手术损伤小、 术后恢复快等优点。利用关节镜可以开展的手术方式很多，骨关节炎 患者常用的有以下几种： 关节镜下关节清理术：关节镜下关节清理术是最常用的关节 镜治疗骨关节炎的手术。关节清理术通过关节镜将关节腔内的软骨碎 屑、滑膜碎片、酶降解物清除出关节腔，切除增生的侵入软骨面的滑 膜，同时检查关节内的结构，如发现关节软骨、半月板或韧带损伤， 可同期进行处

14、理。关节清理术的作用机制是清除了引起疼痛、肿胀等 症状的炎性物质，消除了引起关节面磨损的软骨、滑膜碎屑。由于部 分报道显示关节镜下膝关节清理术无效，甚至术后出现关节炎症状加 重，因此在病人的选择上要十分审慎，曾经接受过关节手术，关节明 显畸形，休息痛显著的病人往往疗效欠佳。关节镜下膝关节清理术的 适应证：早期膝关节骨关节炎患者，至少3个月的正规保守治疗无效； 膝关节稳定性和活动范围正常。 关节镜下游离体摘除术：游离体在关节内有游离和滑膜附着两 种状态。游离状态的游离体是引起关节卡锁和弹响的主要原因，同时 可加速关节面的磨损；而滑膜附着的游离体常刺激滑膜增生。通过关 节镜摘除游离体可迅速解除关节

15、卡锁。 关节镜下软骨下骨微骨折治疗：即在软骨缺损的部位，借助关 节镜器械在软骨下骨表面打孔，造成多处微小骨折，使软骨缺损部位 有小血肿形成，从而刺激骨髓内细胞分化，形成纤维软骨覆盖软骨缺 损区，起到部分缓解临床症状作用。与透明软骨相比，纤维软骨虽然 耐磨性，抗张力均较差，但优于软骨缺损。 关节镜下自体软骨马赛克移植：即通过关节镜在膝关节面边缘 部位或股骨髁间凹处，取多个直径5mm8mm、深达软骨下骨的自体 骨软骨柱，移植到经处理后有新鲜渗血的负重部位软骨缺损区，以促 进关节负重区软骨修复。3.2关节周围截骨术正常情况下下肢力线通过膝关节中心，身体的负荷均匀地分布在 内外侧膝关节面上。膝骨关节炎

16、病人可以发生膝内（外）翻，内（外） 侧关节面负荷增加使之产生关节软骨的丧失和软骨下骨的硬化。临床 研究证明，早期年龄轻、疼痛重并有对线不良的膝关节骨关节炎患者 可选用膝关节周围截骨术，使膝关节的负重力线由损坏的关节间隙转 移到相对正常的关节间隙，改善关节负重异常状态，达到降低骨内压， 促进新的关节面形成，减轻症状的目的。膝关节周围截骨术包括胫骨 高位截骨术和股骨髁上截骨术。1965年，Coven try报道了胫骨高位截骨术治疗膝关节骨关节炎， 这也是外科治疗骨关节炎的第一次成功报道。胫骨高位截骨术的优点 是截骨线靠近膝关节畸形的位置,矫形能力强;截骨线位于松质骨内， 骨折愈合容易。胫骨高位截骨术的手术适应证为：年龄小于60岁， 有较高的活动要求，骨关节炎为早期且仅累及单侧胫股关节，对侧胫 股关节和髌股关节较少受到影响；接受治疗的膝关节必须是稳定 的，并有接近正常的关节活动范围；屈曲挛缩畸形不