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1、项痹病(神经根型颈椎病)中医诊疗方案2013年优化一、诊断(一) 疾病诊断1、中医诊断：根据1994-6-28国家中管局发布的中医病证诊断疗 效标准(中华人民共和国中医药行业准 ZYT001.1-001.9-94)进 彳亍诊断。(1) 发病特点：急性或缓慢起病，有渐进发展过程，病前多有颈肩 部酸痛、头晕头痛、一侧颈项不适等先兆。好发年龄多在40岁以上。(2) 诱因：病发多有诱因，每因劳倦、感寒而诱发。(3) 临床表现特点：以颈部出现疼痛，酸胀，可向上肢或背部放射， 活动不利，活动时伤侧加重，严重者使头部歪向病侧等为主症。(4) 病因病机特点：由于感受风寒湿邪，或年老体衰、劳倦内伤等 多种原因，
2、导致经络阻滞，气血不通，经络不通，不通则痛发为项痹。 其病表实为多见，急症期以风、寒、湿等标实症状突出。(5) 实验室检查：X片、CT征象或磁共振检查可见生理曲度改变或 椎间隙狭窄，骨赘形成等影像学改变。2、西医诊断：参照全国颈椎病专题座谈会确定的中国颈椎病诊治 与康复指南2007西医病名ICD-10编码为M50.302。(1) 诊断依据： 一般无外伤史，多因职业、睡眠姿势不良或感受风寒所致。 急性发病，睡眠后一侧颈部出现疼痛，酸胀，可向上肢或背部放射， 活动不利，活动时伤侧加重，严重者使头部歪向病侧。 患侧常有颈部肌肉痉挛，胸锁乳突肌、斜方肌、大小菱形肌及肩胛 提肌等处压痛，在肌肉紧张处可触
3、及肿块和条索状的改变。(2 )诊断原则： 临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。 具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其他 病后方可诊断颈椎病。 仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。 具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。 椎间孔挤压试验和臂丛神经牵拉试验阳性。（二）s疾病分期1. 急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即 可使颈肩臂部疼痛加重疼痛剧烈时难以坐卧被动以健肢拖住患肢， 影响睡眠。2. 缓解期，临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患 肢串麻疼痛，可以忍受。3. 康复期:颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢
4、酸沉症状仍 存，受凉或劳累后症状加重。（三）证候诊断1. 风寒痹阻证：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重 感，颈部僵硬，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。2. 血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。 舌质暗，苔薄白，脉弦。3. 痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗 红，苔厚腻，脉弦滑。4. 肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木， 面红目赤。舌红少苔，脉弦。5. 气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木， 倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。二、中医综合治疗方案（一）针灸疗法1、针刺法（1）治疗原则：疏经通络止痛。（2）取穴：以颈夹脊和颈三针为主穴配阿
5、是穴，可根据病情配风池、 风府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴，留钳0分钟， 平补平泻法，10天一疗程。2、灸法：直接灸、艾条灸等。3、本科特色治疗名老中医石学敏院士学术思想与临证经验运用：（1 ）经穴刺法：风池、完骨、天柱、颈椎夹脊穴。操作：风池直刺1.5寸；完骨、天柱均直刺1寸，三穴均施捻转 补法1分钟；颈椎夹脊穴，斜刺进针0.5寸，施捻转补法1分钟，各 穴均留针20分钟，每日针刺2次，20天为一个疗程。（2）在传统治疗的基础上+醒脑开窍针刺法调神，收到明显的治疗 效果。操作：先刺双刺内关，直刺0.5-1寸，施捻转提插的复式手法， 施术1分钟；印堂横刺0.3寸，施雀啄手法1分钟；
6、百会斜刺0.3-0.5 寸，施平补平泻1分钟；四神聪直刺0.3-0.5寸，施捻转补法0.5分 钟。（二）推拿手法治疗原则：舒经活血，解痉止痛，整复错位。1、松解类手法（1）基本手法：头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、 推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时 间可持续35分钟。（2）通调督脉法：患者俯卧位，医者以大拇指指端按顺序分别点按 风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴，每穴0.51分钟，点揉第l胸 椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经背俞穴，反复三遍，力量以患者 出现局部温热、酸胀、传导为度。（3）间歇拔伸法：患者仰卧位，一手托住颈枕部，一手把住下颇， 纵向用力拔伸，
7、持续23分钟，可反复35次。（4）患者坐位，拿颈项及肩井3-5遍。2、整复类手法：（1）旋提手法：嘱患者颈部自然放松，主动将头部水平旋转至极限 角度，并做最大限度屈曲，达到有固定感。医生以肘部托住患者下颌， 轻轻向上牵引3-5秒钟后，用短力快速向上提拉，常可听到“喀”的 弹响声。扳动时要掌握好发力时机，用力要快而稳。（2）定位旋转扳法：以向右旋转为例。患者坐位，医生站于患者后 方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突（或横突）旁，用右手 （或肘窝）托住患者下颌部。嘱其颈项部放松，低头屈颈15-3 0度， 然后嘱患者顺着医生的右手在去曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最 大限度而遇阻力时，医生顺势以
8、快速的向右扳动，同时，推顶棘突的 左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声， 有时医生拇指下亦轻微的位移感。（3）旋转法：上颈段病变，要求患者将头颈曲屈15度；中段病变， 将颈椎置于中立位；下段病变，将颈椎屈曲30-45度，在此位置向 上牵引30秒。嘱患者头部向下一侧旋转，旋转至极限角度（约80 度），达到有固定感，同时迅速准确的作同向用力旋转，操作成功可 以听到弹响声。注意用力要轻重适当，避免应过猛过重而加重原有的 损伤。（4）其他颈椎微调手法。（三）牵引疗法酌情选择颈椎牵引，时间20-30分钟，患者坐位，头部略前倾 15左右，牵引的重量起始位3-5公斤，可逐步加重，以舒适
9、为度。（四）其他疗法：选用中药塌渍、灸法、拔罐、刮痧、火针、穴位注射、穴位贴敷、 红外线照射、中药局部熏洗、夕卜贴止痛类膏药（如中国灸、云南白药 等）电脑远红外按摩理疗床等。根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。（五）辨证选择口服中药汤剂1. 风寒痹阻证治法：祛风散寒，祛湿通络。推荐方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川 芎、蔓荆子等。2. 血瘀气滞证治法：行气活血，通络止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红 花等。3. 痰湿阻络证治法：祛湿化痰，通络止痛。推荐方药：半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、半夏、 甘草等。4.
10、肝肾不足证治法：补益肝肾，通络止痛。推荐方药：肾气丸加减。熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽 泻、桂枝、附子（先煎）等。5. 气血亏虚证治法：益气温经，和血通痹。推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。 （六）调护项痹与感受风寒之邪以及年老及长期伏案工作有关。因此注意 避风，调整劳逸时间及养生是非常重要的，也是患者的调护重点。三、中医治疗难点1. 项痹病的患者都有不同程度的椎体不稳，传统推拿手法虽然能 明显缓解颈肌紧张、痉挛等症状，椎体复位未能达到预期效果；同时 存在推拿医生复位时用力过猛，而导致椎体错位、神经根水肿，甚者 严重挤压脊髓导致截瘫。2. 目前中医治疗项痹
11、病多采用针灸、推拿等治疗方法，而未能 将中药很好的配合使用，虽然治疗后症状缓解，但易于复发，远期疗 效不佳。3 .项痹病是慢性劳损中最常见的病种，给人们的生活、工作、 学习带来了不便，有病求医在人们的心里扎根，未病先防能做 到的却寥寥无几，导致项痹病的发病率、复发率不断上升。四、针对难点的中医治疗应对思路1. 针对项痹病的患者都有不同程度的椎体不稳，我们先采用传统 推拿手法放松颈部肌肉，做到稳、准、轻、巧”，忌用暴力，定期 对临床医生进行推拿手法规范化培训；椎体不稳的患者不适宜或禁用 颈椎牵引，否则会加重临床症状，甚至会危及患者生命安全。2. 重针重推的同时，我们同样注重中药饮片的使用，根据病
12、人 的临床症状，选用相应的方药，取得了满意的临床疗效。3. 我们在治疗疾病的同时，更要提醒患者预防疾病的重要性， 纠正生活中的不良坐姿、睡姿，合理用枕、加强颈部锻炼等，切实做 到未病先防。同时在科室护理人员的指导下进行颈椎操功能训练。五、疗效评价（一）评价标准临床控制:治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分0 1分，疗效指数90%。显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动正常，能参加正常活动和 工作，疗效指数70%70%。无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数30%。*疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分100% （二）评价方法颈椎病疗效评分表总分46分临床表现记
13、分|临床症状、体征分级颈部疼痛。分 2分 4分 6分无压痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛肩背疼痛。分 2分 4分 6分无压痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛上肢疼痛。分 2分 4分 6分无压痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛上肢麻木。分2分无麻木偶有麻木，很快缓解4分6分麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解 感觉麻木，持续不减，不缓解颈肩压痛0分2分4分无压痛轻压痛，用力按压才感疼痛 压痛明显，稍有按压即感痛甚颈部活动0分2分 组以_4分动受K正常偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转和侧弯两 上舌动受限者颈部僵硬，屈伸、旋转和侧弯两组以上活 艮者感觉障碍0分2分无肢体感觉异常者 有肢体感觉异常者上肢肌力0分2分4分肌力5级肌力3-4级肌力0-2级肌腱反射0分2分4分正常腱反射减弱 腱反射消失
