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1、卫生政策与过度医疗的伦理学思考【摘要】2O世纪8O年代开始的卫生改革，缓解了短缺经济条件下形成的医疗供需矛盾，也初步满足了人民群众日益增长的医疗保健需要，取得的成绩有目共睹。但改革中也暴露出体制和机制上许多深层次的矛盾，需要我们对建立合乎医学目的政策进行理论上的反思。过度医疗作为近几年非常热点的医疗话题，已成为国家卫生费用持续增长的主要原因之一，造成了医患关系的紧张和医疗资源浪费，不利于我国卫生事业发展。深入探讨卫生政策与过度医疗的关系，从伦理方面探讨解决方案，有利于卫生管理事业和临床医疗事业的共同发展。【关键词】卫生政策；过度医疗；医学伦理 改革开放以来，我国实行的新的卫生政策，初步满足了人
2、民群众对医疗保健的需要，取得了举世瞩目的成绩，但改革中也暴露出许多矛盾和问题，例如资源配置失衡等。近几年，过度医疗已成为焦点问题，引发了人们关于过度医疗和医学伦理学得思考。过度医疗的成因与我国的卫生政策不无关系，我们也应探讨应如何着重从卫生政策方面缓解过度医疗现象，是我国的卫生事业有更长远的发展。一、我国卫生政策的历史回顾新中国成立之前，国内战乱不断，经济、文化发展落后，多数人口得不到起码的卫生保健，人民生活贫困，疾病流行。解放后，在党和政府的领导下，经过短短数十年的努力特别是经过了20世纪80年代开始的改革开放，我国的经济建设取得了举世瞩目的成就，已经韧步摆脱了贫穷、落后的面貌，卫生健康状况
3、也发生了根本性的变化，许多卫生指标已经达到或接近发达国家的水平。我们究竟依靠什，么以极低的投人解决世界人口第一大国的基本卫生保健，创造奇迹，迅速改变缺医少药的面貌呢?靠党和政府对卫生事业的重视，靠自力更生，靠广大医务工作者，也靠正确的卫生保健政策。二、卫生政策改革的成就与失误建国以来我国卫生事业取得的成就有目共睹，但我国的卫生事业仍然存在很多问题：1、卫生资源配置机制上计划与市场的矛盾，表现在， 政府对卫生的投人逐年下降；医疗卫生价格与价值严重背离，导致医疗机构缺乏可持续发展的能力；卫生资源配置结构失衡；医务人员待遇不高，队伍不稳。2、城乡居民患病率上升，卫生服务需要量增加。3、医疗费用上涨幅
4、度过夫，增幅超过物价指数。4、公费医疗管理失控，浪费惊人。三、过度医疗的成因与表现就一般意义上讲，所谓过度医疗就是指在医疗过程中，医务人员在非医学目的的驱使下，出于不良的动机，违背临床医学规范和伦理准则，而提供给患方的不能真正为患者提高诊疗价值，只是徒增患者本人及其家庭的经济负担和社会医疗卫生资源耗费的不良诊治行为。过度医疗服务具有如下特征：(1)诊疗手段的使用超出了疾病诊治的根本需要；(2)采用非金标准的诊疗手段；(3)费用的超出是与疾病的基本诊疗无关的过度消费；(4)医疗费用超出了当时个人和社会经济承受能力和社会发展水平。四、对过度医疗后果的医学伦理学分析1、过度医疗违背了医学伦理学的节约
5、医疗资源的原则，造成了医疗费用的上涨，增加了国家的负担。我国是一个人口众多、经济发展相对落后、医药卫生资源比较匮乏的国家。据资料显示，我国的卫生财政投入，仅占全世界卫生投入的1，却服务了占世界总人口22的人口。因此，节约国家有限的医疗卫生资源，力争以有限的医疗卫生投入，取得最大最好的医疗卫生效益，以便更好地保护和增进广大人民群众的身心健康、促进社会的发展进步，便成了医学伦理学对医务人员提出一个最基本的行为原则与要求。而过度医疗不仅违背了医学伦理学的节约卫生资源的原则要求，而且增加了医疗费用的支出。据有关部门统计，从19781997年，全国职工医疗费用从27亿元猛涨至7738亿元，增长了28倍，
6、年均递增19 而同期国家财政收入只增加了66倍，年均递增11。2、过度医疗违背了医学伦理学的最优化原则，增加患者及其家属的经济负担和心理负担。最优化原则是指以最小的代价获得最大效果，它是医学伦理学的一个基本原则，也是医务人员必须遵守的基本行为准则。按照这一原则，在医疗实践中，医生应根据病人的病情和患者本人或家属的实际支付能力和国家医疗卫生保健的实际状况，为患者选择并提供疗效最佳、最安全、耗费最少的医疗方案。当前医疗过程中的过度医疗，最直接的后果是患者在不知情、不情愿的情况下为之付出额外的费用，违背了医学伦理学的最优化原则，造成患者个人医疗费用的不合理增长，增加患者和家属的经济负担与心理负担。3
7、、过度医疗无视或者践踏了患者的医疗自主权与知情同意权，必然进一步加剧医患双方的矛盾冲突。医疗自主权、知情同意权是患者在法律与道德上应当享有的权利，医生在对患者疾病的诊断治疗过程中，应当充分尊重患者这两个权利。过度医疗由于是医生基于获取或维护个人或本单位的利益的考虑而作出的使患者在不知情、不情愿的情形下接受的医疗服务，因此，这种医疗服务必然会造成对患者医疗自主权和知情同意权的无视与践踏，不仅进一步引发了医患之间的矛盾冲突，而且增加了医患纠纷，破坏医患关系。4、过度医疗违背了医学伦理学的有利无伤原则，造成了患者医源性疾病的增加，损害了患者的身心健康。有利无伤原则是医学伦理学的基本原则。在医疗过程中
8、，作为担负救死扶伤、防病治疗、保护和增进人类健康神圣职责的广大医务人员，在作出任何一个医疗行为或医疗决策时，在患者利益与国家和社会利益不相矛盾的情况下，都应当把维护病人的利益放在第一位，避免并尽量减少对病人不必要的伤害。5、过度医疗违背了医学伦理学的诚信原则，必然会影响医院与医生的信誉，不利于医院与医生在激烈的市场竞争中求得生存与发展。诚信是良好人际关系建立的道德基础，是人际交往必须遵循的重要道德原则，更是医患交往必须遵循的伦理道德规范。医学的发展充分表明，正是患者基于对医务人员的信任，人在患者时才找医务人员为自己防病治病；正是基于对医务人员的信任，患者在就医的时候，才能够坦诚地向医务人员倾吐
9、自己的秘密与隐私。因此，患者对医生的信任是医患关系建立与存在的前提，诚信就成了医学伦理学的一个重要原则。如果医生对患者不讲诚信，给患者诊治疾病的过程中为了自己或本单位的私利，不顾患者所患的疾病状况与实际承受力，利用自己的特有职权巧立名目，多做检查，多多用药。五、控制过度医疗行为的对策过度医疗是在医疗服务市场化过程中形成的不良现象，客观地讲是由多方面的原因造成的，因此，要控制当前医疗实践中的过度医疗行为，也应当从多方面寻求对策。首先应从卫生政策上考虑，卫生政策的制定要遵从医疗目的和医学伦理学原理。(一)国家与卫生政策方面1、国家应当在发展经济的过程中注重发展医疗卫生事业，切实加大对医疗机构的投入
10、。强化区域卫生规划，合理配置医疗卫生资源。过度医疗的滋生蔓延，从外在环境条件上看，一方面在于医疗行业的垄断，另一方面则在于当前国家对发展医疗卫生事业的经费投入不足： 由于国家财政投入不足使医疗机构难以维持生存与发展，各个医疗单位总是想尽办法提供过度医疗，以获取更多的收入，弥补国家财政补贴的不足，因此，要控制过度医疗的滋生蔓延，国家必须多渠道筹集卫生资金，增加对卫生事业的投入，扩大卫生服务的有效供给；同时，还要切实做好区域卫生规划，合理配置卫生资源，使卫生服务的供求在数量上、结构上和地区分布上大体均衡，逐步形成以公有制为主体、多种所有制形式与经营方式并存、公平竞争、共同发展的医疗服务体系新格局。
11、2、建立健全完善的社会监督机制，加强对医疗机构的监督管理，增加医疗行业的服务质量和服务体系的透明度。过度医疗的滋生蔓延，从一定意义上说是由于国家对医疗卫生行业管理不严、监督不力、患者对医疗行业的服务质量、价格体系缺乏必要的了解所致 因此，在新形势下，卫生行政部门应当在强化自身管理职能的同时，积极组织由被服务对象、物价局、医疗专家、医师协会、医疗保险公司、红十字会、医师协会等有关部门与组织参加的医疗机构监督组织，加强对医疗行业的监督管理，、要定期向公众公开医疗信息，如公布某个医疗项目的社会平均费用和有关医疗机构的费用水平，公布单病种费用排行榜等等，以便改善患者的医疗信息，促进医疗机构之间的良性竞
12、争。同时，考虑到医疗服务的专业化比较强，也可以设立对医院和医生行为进行公正评估的专业机构，对医疗机构和医生的行为进行监督与调控，进行定期的检查；加大对提供不适当医疗服务医生的惩罚力度，尽量使其得不偿失等，增加医生提供诱导需求的成本，控制过度医疗行为的医生。3、采取切实可行的措施积极深化医疗卫生改革结合当前的形势，应当着重做好以下方面的改革：在总量控制、结构调整具体操作上增设固定的处方费，使医生指导患者合理用药的行为得到应有的补偿；积极推进医药分开改革，按照医药分开核算、分别管理等改革措施，引导医生为患者选择物美价廉的药品和材料，控制医疗费用过快增长；完善医疗保险制度，要合理测算起付线、共付率和
13、封顶线，加强患者的费用意识；扩大医疗保险定点医院的范围，引导医院之间合理竞争。4、要更好地发挥各种媒体在传播与普及医药卫生保健知识和引导人们健康医疗消费中的作用。过度医疗的存在，与患者错误的医疗消费观念有着重要的联系 媒体在宣传与普及现代医药卫生保健知识，增加与提供包括患者在内的社会人群的自我保健能力与水平，引导患者去除不科学的医疗消费观念，树立理性的健康医疗消费观念中发挥着重要的作用。因此，要帮助人们逐步树立起正确的疾病观念、健康观念和就医观念，使其真正走出当前医疗消费的误区，避免过度医疗需求的出现。5、切实加强对医药企业和医药市场的管理，尽快建立起科学而又规范的药品定价体系，依法铲除药品的
14、虚高定价。应当说，过度医疗与药品的虚高定价有着直接的联系。正是凭借着这种虚高的定价，医药生产厂家才能以大量的回扣作诱饵，诱导医院与医务人员提供过度医疗。因此，当前要控制医生的过度医疗行为，就必须加强药品生产和流通体制的改革，通过建立起科学的药品定价体系以及严格处罚机制铲除当前医药产品的虚高定价，才能使医药公司与企业规范有序地竞争，切实遏制住医生的过度医疗行为。(二)医疗单位内部管理中的对策1、切实提高医务人员的职业道德水平，增强卫生法制观念过度医疗的出现，尽管原因种种，但总的来看与有些管理人员与医务人员职业道德修养水平低下和法制观念淡薄有极为密切的联系。因此，要加强对医务人员的职业道德教育和卫
15、生法制教育，切实提高医务人员的职业道德修养水平和卫生法制意识，通过教育使“病人第一、一切为病人着想”成为每个医务人员都应当遵循的职业道德原则，并根据卫生法律法规的要求，严格地约束与规范、督导自己的行为。2、正确认识与处理医疗卫生单位经济效益与社会效益之间的关系过度医疗的出现，与医疗单位内部领导者、管理者没能正确认识与处理医疗卫生事业单位的经济效益与社会效益的关系，没能建立健全各项管理与监督制度有关。因此，要控制过度医疗，就医疗卫生单位内部来看，必须积极深化内部管理体制改革，建立健全各项管理制度，增加医疗服务的透明度。尤其是要尽快推行医药分开管理，切断医生获得的来自医药公司提供的药品提成与回扣的来源。同时还要积极试行并在总结经验的基础上推行年薪制，切断医生收入与服务提供量之间的关系，把供方诱导需求降低到最低限度。若因此可能抑制医生工作的积极性，则可以将奖励津贴作为其收入的一部分，其获得津贴的等级可以由患者、社会中介机构及医院的管理人员三方按各项工作指标评定等级，从而防止医生提供过度医疗。【参考文献】 1、王德国，对过度医疗的医学伦理学思考2、江芹，公共卫生领域的伦理学思考3、李德玲，过度医疗的成因与对策4、樊民胜，卫生政策与医学伦理
