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1、中医药现代化发展问题讨论【摘要】 从方法论层次上讨论中医药现代化的实现方向。分析目前中医药现代化的发展现状，复杂性科学理论研究表明，中医目前条件还没有成熟；中西医两种研究模式是并行不悖的，所以用西医理论模式来研究中医是牵强的；就目前来说，应用临床流行病学和循证医学方法进行证候诊断标准和中医疗效的评价不失为一种好的探索方式。而从实际意义来说，只有中医自身理论和诊疗水平的提高，才是中医学立身之本。 【关键词】 中医药现代化 方法论 复杂性科学 循证医学 2005年9月25日,在由科技部、农业部、卫生部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局、中国科学院、中国工程院与四川省政府共同主办的“第二届中
2、医药现代化国际科技大会”上，科技部部长徐考试吧说：“当前，中国政府确定了进一步加强科技创新、全面推进中医药现代化发展的战略方针，并已将中医药现代化作为科技发展的优先领域列入了国家中长期科技发展规划。”科技部副部长刘燕华透露，这一总体思路的核心思想就是：以中医药理论传承和发展为基础，通过技术创新与多学科融合，丰富和发展中医药理论，构建适合中医药特点的研究方法体系，提高临床疗效，促进中医药产业的可持续发展。在这一过程中，我们必须完成的基本任务是：继承、发展、创新、国际化。 1 中医药现代化的方法论问题 任何一个学科的发展首先是方法学的创新问题，中医基础理论的突破和创新首先应该以现代哲学为指导思想。
3、哲学的世界观主要解决世界“是什么”的问题，而方法论主要解决“怎么办”的问题。 1.1 近现代科学方法论的发展简史 方法论是笛卡儿在1637年出版的着名哲学论着，对西方人的思维方式、思想观念和科学研究方法有极大的影响。他是典型的机械唯物主义论者，他认为数学是其他一切科学的理想和模型，提出了以数学为基础的、以演绎法为核心的方法论。在1960年以前，西方科学研究的方法，从物理机械到生命医学的研究，基本是按照笛卡儿的方法论进行的。但是后来科学家们在探求自然的秩序中才发现，面对无秩序的现象如大气、骚动的海洋，他们显得相当无知。这些大自然中不规则的部分，既不连续且无规律,因此复杂性科学逐渐显露。19241
4、928年，奥地利理论生物学家贝塔朗菲L.von多次发表文章表达一般系统论的思想，提出生物学中有机体的概念，强调必须把有机体当作一个整体或系统来研究，但他的理论直到19世纪6070年代才受到人们的重视。后来，一些物理学家、生物学家和化学家还在各自的领域中沿着贝塔朗菲开创的开放系统理论深入研究一般系统论，并得到了关于复杂系统的一系列重要规律。70年代出现的混沌理论跨越了不同科学学科的界线，因为它是各种系统的宏观共相，它将天南地北各学门的思想家聚集一堂。可以说，复杂性科学在刚刚诞生的时候曾经取得了突飞猛进的发展，由于以前分散在各个领域的零散思想刚刚集合起来产生了不同思想之间的交叉、变异和涌现，因而取
5、得了非常丰富的成果。但是在这之后的十多年期间，无论是理论还是应用方法论都没有形成更大的突破，关于复杂系统的一般理论仍然没有形成。 1.2 中西医学方法论与近现代科学方法论的比较 1.2.1 中医学与近现代科学方法论的比较 内经确立了“以表知里，司外揣内”这一把机体作为整体在自然状态下表现出来的人体信息的方法，通过体悟、内省的思辨方式，认为脏腑概念不单纯是实体，而是一个综合机能单位，是机体调节控制系统功能在不同方面的反映。所以可以肯定的说，中医学是系统医学，与复杂性科学中的系统论、混沌、协同等不谋而合，一旦和现代科学技术结合，很可能成为世界科学发展的灵魂2。 1.2.2 西医学与近现代科学方法论
6、的比较 现代西医学是在近代科学“还原论”的基础上发展起来的，它遵循的依然是还原分析和实证推理的逻辑理性理念，最明显的就是体现在解剖学和实验研究方面。虽然现代西医学从20世纪中叶引进了系统论、信息论以及社会科学等方法，将分析与综合、宏观与微观、定性与定量相结合,出现了神经-内分泌学说、环境医学、身心医学、社会医学等理论与学科的建立与发展，但西医最本质的诊疗方式并没有完全跳出原先的“头痛医头，脚痛医脚”的方法，过分依赖定量检测，从总体上还是偏重生物医学，从而导致医源性、药源性疾病日益增多，医疗费用越来越昂贵的现状3。 1.2.3 中西医两种医学的比较与统一 从以上分析可以看出，中西医是分别属于不同
7、哲学方法论体系的两个方面，一个是偏重于朴素辨证唯物主义的总结归纳、直觉感悟方式，而另一种是偏重于机械决定论影响下的还原分析、实证主义；一个是宏观，一个是微观；一个充满混沌，一个充满秩序；一个是综合归纳，一个是分析演绎；一个从宏观角度把握上百万的物体集体行为的结果，忽略内部各因子的作用和属性，而另一个则认为可以象粒子物理那样解释物质的运动，但其实只是简单运动。由于在不同方法论的影响下，中西医两种医学分别以自己的思维方式对生命医学这门科学做了演示，揭示了不同的规律和现象，如经络学说、藏象学、解剖学、生理学、神经学说，等等。这些不同的理论分别反映着人的健康与疾病的不同现象或规律，这也正是他们的不可通
8、约性4。但其实，作为一门科学的中医学和西医学,在逐渐形成一门学问的过程中,同样包括分析和综合、演绎与归纳，只是哪一种成分所占的比例多一些5。片面强调和夸大可通约性而忽视或否定不可通约性，或者片面强调和夸大不可通约性而忽视或否定可通约性，都是不符合实际的,都会影响对中西医结合的规律性的正确理解4。中西医之间那些不可通约的理论，应当各自独立地进一步发展，把所反映的现象和规律揭示清楚，达到更加成熟和完备的程度，分别作为独立的理论融合到新的统一的理论体系中4。协同论的创始人哈肯在阐述协同论时讲道:“我们现在好象在大山脚下从不同的两边挖一条隧道，这个大山至今把不同的学科分隔开，尤其是把软科学和硬科学分隔
9、开”。 1.3 中西医学与近现代科学理论的比较对中医药现代化的启示 首先，中医学理论与复杂性科学中的系统论、混沌和协同等有着相似性，所以中医学在世界科学界被认同为科学的。但是由于复杂性科学虽然在起初阶段有着极大的发展，而对于认识复杂的大气的流动、骚动的海洋、深邃的大脑，科学家们还是束手无策，虽然做了大量的研究工作，如关于复杂系统的建模问题等，但是没有明确的理论形成，所以就目前来说，期望通过复杂性科学理论来解释和发展中医是困难的，还有待于复杂性科学本身的发展。既然中西医两种医学的认识方法、思维方法及所揭示的现象和规律是不能相互通约的，中西医学不同表述的理论之间是难以沟通的，那么各自的理论体系是不
10、能用来证明对方的。所以用西医理论来解释中医的正确性是牵强的，用西医模式开发中药，如青蒿素、麻黄素等，只能归属于西药的范畴，而用西医的微观指标来解释中医的证候本质、经络本质、复方中药的作用机理，由于其方法上的不统一性，认识事物的方式不同，多个部分的功能总和永远也不可能代替整体的功能，所以这种研究方法也很难有本质上的突破。例如面对证本质研究的现状，许多学者从方法论的高度指出了证本质研究的缺陷6。如祝世讷教授7以“科学史上的借鉴”为证尖锐地指出，物质现象的本质和物质现象的物质基础不是一回事，物质现象的本质不能归结为某种特异性的实物粒子，事物或现象的物质基础是指决定和呈现为该事物或现象的具体物质形态。
11、”中医学与西医学的理论体系统一，关键是要解决两个理论体系之间的“不重叠问题”，这不可能有两个不完备的理论体系直接“相加”或“合并”来解决8。中西医学未来的发展将宣告中西医两种理论并存的局面的终结，但是今天，人们还无法窥见未来的终极真理9。 1.4 循证医学思维在中医药领域的运用 以上谈到的方法论主要是从哲学层次即方法论的基本层次对中医药学、西医学和现代科学方法论的阐述。而循证医学研究模式是作为中间层次的对于生命医学这一特定学科的方法学运用，可以说是从临床流行病学派生出来的，这实际仍然算是一种实证推理，只不过他所讲究的实证不再是实验室里某个可测量的指标，而是把在人体上的一种临床实践结果作为证据。
12、它遵循的是临床上的最佳研究证据，再结合临床医生的经验和患者的个人意愿对病人进行科学诊治。它的最核心思想是遵循“最佳”医学研究的“证据”。而对于中医学来讲，目前最可靠的证据主要来自于古代文献和专家经验，那么中医学是要基本遵循于目前所得最佳临床证据，还是要遵循西医的临床流行病学的原则和方法来进行临床试验设计？ 卢笑晖等10认为，应该对中医学在实践中不计其数的临床验案归纳和提炼，主张从医学典籍、专家经验中去寻找证据，并支持进行设计合理和方式试验可靠的临床试验研究。刘保延等11认为，利用信息学、统计学、临床流行病学等方法，对中医临床诊疗实践中大量的诊疗信息加以管理，创建现代个体诊疗体系，是促进中医药现
13、代化非常关键的一步。周训蓉12主张全面、挖掘古代医家和现代名老中医的宝贵经验和理论，运用“以方统证”或“以证统方”的方法，对所有运用同一方治疗某病的医案及其相关理论进行分析归纳，然后运用数据挖掘技术等现代科学技术，建立某方的系统评价体系，进而揭示方与证之间的对应关系，使中医辨证更科学、更可靠，逐步为国际医学界所公认。窦志芳等13认为，中医学在其几千年的发展过程中积累了丰富而实用的临床资料。可以尝试按照“以方统证”或“以证统方”“方证对应”的方法建立适合中医特色的系统评价理论体系。袁宗军14认为，将循证医学引入中医药学研究，不可能获得普遍成功。循证医学必须找到一种能客观地评价非线性研究对象的方法
14、15，绝不能削足适履。目前，中医药学现代化研究的方法和方向应该是，在“双符合理论”（在宏观上符合中医理论，在微观上符合西医理论）指导下，探索中医药治疗现代医学范畴内疾病的组方规律。刘建平16提出，循证医学在推进中医药现代化过程中的具体应用包括：在中医药临床研究中开展国际认可的、高质量的随机对照试验。但需要对RCT进行改良,或者利用大样本的队列研究的特点，同时采用定性研究进行方法学整合，这有可能在中医疗效评价方法学上产生突破。而且非随机的观察性研究方法，包括前瞻性队列研究和回顾性病例对照研究，这类评价方法仍在国际上占据主导地位，这些研究能够作为干预评价的实用方法，同时其结果可为进一步的RCT提供
15、有价值的信息和线索17。2 中医药现代化的发展方向 2.1 建立证候诊断标准进行中医疗效评价 中国循证医学中心总结中医临床医学现代化存在的关键问题和主要难点是：一是缺乏国际认可并能被掌握的诊断最佳证据，二是缺乏国际认可并能推广的疗效最佳证据18。中医药现代化两个主要方面及两个关键问题就是证候诊断标准的规范化和中医疗效评价。 证候诊断标准与中医疗效评价这两个方面是密切相关的，但层次分明，有先有后，必须分别进行。证候诊断标准的问题未解决，疗效评价指标中体现中医特色的内容便不能提取出来，所谓中医疗效评价指标和方法的研究也无从谈起。所以说证候诊断标准的研究是中医临床疗效评价指标和方法研究的基本前提，亦
16、即辨证标准搞清楚了，才可顺理成章过渡到中医疗效评价指标和方法的研究19。 2.1.1 证候诊断标准的内容 证候诊断标准的规范化需要解决的问题是病证所属症状、体征的规范和疾病所属各证的规范。赖世隆等20探讨证候宏观诊断标准的基本框架为：对每一个证候将给出3大部分内容：一是证候规范名称；二是定性与定量相结合的证候宏观诊断标准的要素，包括证候基本临床特征、定性定位指标、指标重要性排序权重、证候定量诊断的值；三是证候宏观诊断标准的构建。 2.1.2 证候诊断标准的研究方法 包括临床流行病学方法、临床流行病学和文献研究相结合方法、文献研究方法、诊断标准与微观指标等4个方面。 2.1.3 中医疗效评价 上面提到证候诊断标准的研究是中医临床疗效评价指标和方法研究的基本
