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1、护理文书书写细则为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）、卫生部关于印发的通知（卫医政发201011 号）、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫医政发2010125 号）的要求制定。并结合浙江省护理病历书写规范要求，结合本院实际情况，制定有关护理文书书写的具体细则和要求，请遵照执行。（一）护理文书书写基本要求1.书写的内容。主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录单和护理记录单，另外根据实际情况包括手术患者交接核对单、转科交接核对单等，另外压疮、
2、跌倒高危评估表按原书写要求进行，不归入病历。2.质量要求。客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.书写人员要求:3.1 须为正式注册护士。3.2 实习期或试用期护士（未取得执业资格并注册）书写的病历，应当经过本医疗机构注册的护理人员审阅、修改并签名。3.3 具有执业资格并注册的进修护士，应当由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。4.文字及语言要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5.书写工具要求。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，同一病房记录
3、书写用同色笔。6.修改方法。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。7.记录时间要求。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。（二）各种护理记录单书写要求1.体温单。体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、页码等。1.1 日期填写格式：体温单的日期为年月日。1.2 手术日数填写格式：1.2.1
4、手术次日为术后第1 日，用阿拉伯数字连续填写10 日。1.2.2 手术10 日内行第二次或第三次手术，以分数形式表示，将第1 次手术天数作为分母，第2 次手术天数作为分子填写。1.2.3 若在第一次手术后10 日行第二次手术，则记作1/2，2/2依次类推。1.3 4042之间的相应时间里，可用红色水笔填写以下相应项：1.3.1 入院；1.3.2 转入；1.3.3 手术；1.3.4 分娩；1.3.5 出院；1.3.6 机械通气；1.3.7 死亡；1.3.8 除手术、出院不写具体时间外，其余均按24 小时制，精确到分钟。转科病人由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X 时X 分”的方式表述。1.4
5、 体温表示法:1.4.1 体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。物理降温后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。1.4.2 测体温的频率:a.一般患者1 次/日（14：00）；b.新入院患者2 次/日，连续测2 日；c.术后3 日内的患者3 次/日；d.37.5以上的患者3 次/日；e.38以上的患者4 次/日；f.39以上的患者6 次/日；g.降温后30 分钟-1 小时需测体温；h.发热患者，
6、体温正常后2 次/日，连续测2 日；i.10 岁以下小儿2 次/日，38以上6 次/日。1.5 脉搏表示法:1.5.1 脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4 次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。1.5.2 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。1.5.3 房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。房颤心率可以连线。1.5.4 脉搏必须来自于手测，不能用SPO2 机器代替。1.6 呼吸表示法:1.6.1 用蓝色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。1.6.2 如每日记录呼吸2 次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1 次呼吸应当记录在
7、上方。1.7 体温单底栏：主要记录体重、血压、大便次数、入量、出量(尿量)、腹围等。1.7.1 体重记录：入院日应有体重记录；根据医嘱和病情测体重并记录；无医嘱至少每周测体重1 次并记录；患者无法测体重时，可填写“卧床”等表示法。1.7.2 血压记录:入院日应有血压记录；根据医嘱测血压并记录；无医嘱每周测血压一次，并记录。测血压2 次/日的，可以记录在体温单上，3 次/日的，记录在护理记录单上。1.7.3 大便记录:患者无大便，以“0”表示；大便失禁用“”表示；“”表示人工肛门；灌肠后大便次数用“E”分之几表示。例：1/E 表示灌肠后大便1 次；0/E 表示灌肠后无排便；1-1/E 表示自行排
8、便1 次，灌肠后又排便1 次。1.7.4 入量。记录频次：应当将前一日24 小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24 小时填写1 次。单位：毫升（ml）。1.7.5 出量。记录频次：应当将前一日24 小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24 小时填写1 次。单位：毫升（ml）。1.8 测量体温时遇患者不在（外出或拒测）的记录要求。1.8.1 测量体温时遇患者不在（外出），患者返回病房后（24 小时内）护士要应予以补测、画（按实测时间绘制）。1.8.2 患者外出24 小时内未返回或拒测体温等，应在体温单相应的测温时段做空项处理，并在护理记录单上真实记录。2.医嘱单书写要求2.1 医嘱执行的法律性。2
9、.1.1 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医师应当及时在电脑中录入医嘱，护士负责处理和执行相关医嘱。2.1.2 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。2.1.3 临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，由医生使用红色标注“取消”字样并签名。2.1.4 护士对医师下达的医嘱，执行前要先检查确认医嘱的
10、合法性，格式是否符合要求，日期、医师签名等项目是否完整。一般情况下要严格执行；当发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的，应当及时向开具医嘱的医师提出疑义；必要时，应当向该医师所在科室的科主任、护士长或者医务科、护理部报告。2.1.5 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。其他时间护士一律不执行口头医嘱。2.2 执行医嘱的时限性。2.2.1 临时医嘱有效时间在24 小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。临时备用医嘱（SOS 医嘱）仅在12 小时内有效，过期尚未执行的则失效。每项临时医嘱执
11、行后均应及时注明执行时间并签名。2.2.2 临时医嘱单上的执行时间和护士签名，为实际执行该医嘱开始时间和护士签名。2.2.3 长期医嘱单的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。2.2.4 护士如需执行长期备用医嘱（PRN），应由医师在临时医嘱单上开具1 次，护士注明执行时间并签名。2.3 有关医嘱执行签名的一些规定。2.3.1 对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如：心电图、各项化验检查、腰椎穿刺术等）护士不必签名。2.3.2 输血医嘱：须双人核对，在输血单上核对/输注者均应双签名，并注明核对时间（无其他护士时可由在岗医师核对签名）。2.3.3 药
12、物过敏试验结果由护士直接记录在临时医嘱单上，执行者与复核者双签名（无其他护士时可由在岗医师协助判断结果并签名）。若为阳性结果，“+”用红笔书写表示。皮试结果必须在相应的注射、输液单上注明。3.护理记录单。护理记录以护理记录单或表格的形式记录，内容包括患者科别、床号、姓名、住院号（或病案号）、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录以简化、实用为原则，记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。3.1 适用范围。护理记录单适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者（包括特级/级护理患者、新入院患
13、者、有病情变化的患者、手术患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录）。3.2 楣栏部分。楣栏项目包括：科别、床号、姓名、住院号、诊断。3.3 填写内容:3.3.1 体温:单位为，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。3.3.2 脉搏:单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。3.3.3 呼吸:单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。3.3.4 血压:单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。3.3.5 出入量:a.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服
14、的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。根据底栏项目填写相应的字母和量。b.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。根据底栏项目填写相应的字母和量。3.3.6 意识:根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。3.3.7 血氧饱和度:根据实际填写数值。3.3.8 疼痛：根据疼痛评估标准，由患者自评，将结果记录在护理记录单内，不需要填写单位。3.3.9 压疮、跌倒评分：首班须进行评估，记录相应的分值，以后根据患者病情、用药情况等有变化时记录。3.3.10 切口敷料：记录是否干燥、渗血、渗液等，如有
15、渗血、渗液应详细记录。3.3.11 管道情况:主要记录管道是否通畅、固定是否妥当、标识是否清晰，并在相应栏内填写，如有异常，在护理记录中用文字体现。3.3.12 基础护理：根据底栏项目分别填入相应的字母。3.3.13 病情观察及护理措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果评价。空栏可根据专科特点填写评估项目。特殊病人可制定专科评估记录单，如血糖监测记录单、骨科患者肢体血液循环情况记录单等。3.4 护理记录的书写频率。3.4.1 尽量采用时点记录法，记录频次视病情需要而定，重症监护、特别护理患者班班记录；一级护理患者每天至少记录1 次，遇病情有变化，应随时记录。3.4.2 生命体征记录要求：原则上按医嘱要求进行监测和记录，有病情变化随时记录。手术患者入室前必须记录生命体征1 次；输血前记录1 次生命体征。3.4.3 书写应在班内完成。3.4.4 如因抢救病人而没有及时记录，应在6 小时内据实补记。（三）各时段护理记录书写要求1、首次护理记录内容。首次护理记录内容包括入院诊断、过敏史、跌倒和压疮评分、入院时的主要症状和体征、主要治疗和护理处置、健康宣教、效果评价等。2.手术患者护理记录内容。2.1 手术前护理记录。术前若有特殊准备、特殊用
