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1、外科引流与换药现在实习同学都是已找工作为理由越来越不重视临床实习了，固然工作重要，但外科的一个最基本的操作换药术还是要掌握的，下面共同学习一下：换药 伤口换药（简称换药）又称敷料交换，它是处理伤口和创面的必要措施。应根据伤口创面的具体情况，选择不同的换药方法。 一、换药目的 1.观察伤口或创面情况，并给予及时适当的处理。 2.清理伤口，清除异物、分泌物和坏死组织，减少细菌繁殖因素，控制感染，促进伤口愈合。 3.拆除伤口缝线。二、换药的无菌操作规则 不论是清洁伤口还是污染、感染伤口，均应严格执行无菌操作规则，防止交叉感染。 1.换药时，不应在病房扫地、整理床铺，以免灰尘飞扬污染伤口。 2.换药者
2、应穿好工作服、戴好口罩和帽子，清洗双手，必要时戴手套。 3.多个病人或多个伤口同时换药应有一定的次序，先换无菌伤口，再换感染轻的伤口，最后换感染重的伤口。 4.换药者左手持有齿镊专施向右手传递无菌物品，右手持无齿镊接触伤口并清洁伤口，使用时勿使两镊相碰。 5.换药者当日有无菌手术，不应在手术前给感染伤口换药。 6.如病情许可、条件允许，应在换药室进行换药。 7.凡接触伤口的用具物品经洗净后，放在指定的位置，进行无菌处理。 8.伤口换下的污染敷料应放入指定的污物桶中，进行统一处理，不可随便乱扔。 9.高度传染性伤口，如破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染，应遵守严格隔离术，换下的敷料应焚毁，用过的器械
3、应用2%来苏儿溶液浸泡1小时后再清洁灭菌，换药者应洗手再用1新洁尔灭或75%酒精浸泡消毒。 三、常用换药的药品 （一）酒精：作用机制是能使细菌蛋白脱水，发生沉淀，呈现收敛，从而杀菌。 1.常用制剂为7075%溶液，以70%浓度作用最强，低于30%几无杀菌作用，而浓度过高因使菌体表面蛋白凝固，妨碍酒精向内渗透，从而影响其杀菌效果。 2.因酒精兼有溶解皮肤表面油脂作用，在外科中常单独或与碘酊结合用于皮肤消毒。 3.4050%酒精溶液涂擦皮肤可使皮肤血管扩张，增加血液循环，防止褥疮。 4.2030%酒精溶液可用于高热病人擦浴退烧。 （二）碘酒：因能与蛋白质的氨基结合，使其变性，从而具有强大的杀菌能力
4、，包括真菌和变形虫，并能杀死芽孢。但对皮肤、粘膜有强烈的刺激作用。 一般皮肤消毒用22.5%碘酊，术前用3.55%碘酊，小儿用1.52%碘酊，待其干后，穿透皮肤较深，灭菌作用较强，再用70%酒精脱碘。一方面酒精脱脂（溶解脂肪）能促进碘酒的渗透，加强皮内杀菌作用，加一方面酒精脱去皮肤碘酒，避免碘的刺激引起皮肤起泡、脱皮，以及碘过敏反应。 但应注意：忌用于会阴、阴囊、口腔粘膜、破溃皮肤及新生儿皮肤，碘酒可造成此处皮肤损伤。忌用高浓度碘酒，因其对组织具有腐蚀性。忌与红汞同用，以免产生碘化汞而烧伤皮肤。 （三）活力碘：是一种以表面活性剂为碘载体的剂型，呈棕色略带粘性的液体。本品与皮肤粘膜接触后，缓慢释
5、放出碘而起消毒作用，对细菌、真菌、病毒均有较强的杀灭能力。可用于外科洗手，手术皮肤粘膜和创口消毒，亦可用于口腔、阴道粘膜感染及疱疹病毒感染。本品易溶于水，着色后易用水去除。本品无需脱碘，无刺激无致敏无腐蚀性。使用方法如下： 1.手术部位皮肤、医务人员手臂消毒：用原液涂擦2遍。 2.注射部位、会阴消毒：原液稀释1倍，涂擦12遍。 3.创伤、烧伤、体腔消毒：原液稀释10倍，涂擦或冲洗。 4.口腔和咽部消毒：原液稀释20倍，洗漱或涂擦。 5.会阴部冲洗或坐浴：原液稀释40倍。 6.患者衣服、用具消毒：原液稀释2040倍，浸泡30分钟。 稀释液用蒸馏水、无菌盐水或新鲜的凉开水。 （四）生理盐水：是一种
6、最常用的药物，无刺激性。用于清洗伤口，一般换药，敷盖新鲜的肉芽创面，手术时伤口、内脏冲洗等。 （五）高渗盐水：一般为10%浓度盐水。多用于肉芽水肿创面，能消退水肿，减少细菌生长繁殖环境，有利于新鲜肉芽组织形成及创面愈合。但可引起伤口痛。 （六）双氧水：为强氧化剂，与组织中过氧化氢酶相遇很快放氧，从而产生抗菌、除臭、清洁、收敛、止血的作用。但作用时间短，杀菌力弱。主要用3%溶液清洁面部创面、溃疡、脓窦、耳内脓液。用1%溶液含漱治疗口腔炎、扁桃体炎等。因其产气过快，在体腔创面使用时应注意可能引起栓塞、感染扩散的危险。贮存过久易分解失效。 （七）高锰酸钾：为强氧化剂，遇坏死组织等有机物则释放出新生态
7、氧，起杀菌除臭作用。但作用表浅，时间短，低浓度有收敛作用。使用本品应根据病情合理选用浓度：0.10.5%溶液冲洗感染创面、皮肤溃疡、痔疮。1%溶液消毒毒蛇咬伤的创口。0.01250.025%溶液用于坐浴、冲洗阴道、含漱。因本品能氧化某些有机毒物而起解毒作用，故可用0.010.02%本品溶液洗胃，以解救食物中毒、吗啡、士的年、巴比妥类中毒。 （八）凡士林纱布：多用于脓腔引流，具有不易干结，可保持引流，促进肉芽生长的特点。 （九）龙胆紫：为碱性染料，因与细菌蛋白质的羟基结合而灭菌，主要作用于革兰氏阳性细菌和霉菌，并能与损伤、坏死组织凝结成保护膜而起收敛作用。本品刺激性小，常用12%溶液用于皮肤粘膜
8、感染、小面积灼伤、口疮、溃疡、各种癣症及霉菌性阴道炎的治疗。（十）红汞：本品为有机汞制剂，通过解离出汞离子起杀菌作用，组织穿透力差，对芽孢无效，并因血清、脓液及其它有机物存在而疗效降低。因无刺激性，2%红汞溶液主要用于皮肤、粘膜消毒及皮肤擦伤与小伤口。使用时应注意：不可大面积使用以免汞被吸收而引起汞中毒，不可与碘酒同用。 （十一）新洁尔灭：为季铵盐阳离子表面活性剂，其特点是杀菌力强，穿透力强，刺激性小。常用0.10.5%浓度，用于手部、皮肤、粘膜和器械的消毒及深部伤口的冲洗。注意勿与肥皂、洗涤剂合用，以免降低其灭菌效力。 （十二）雷佛奴尔：主要抑制革兰氏阳性菌和少数革兰氏阴性菌，毒性低，刺激性
9、小。其制剂有0.10.2%水溶液，1%软膏，2.5%粉剂，用于皮肤、粘膜感染的洗涤和湿敷。 （十三）呋喃西林：抗菌谱广，对革兰氏阳性和阴性菌均有较强的杀菌作用，且不易产生耐药性。常用0.010.02%水溶液湿敷或冲洗伤口，冲洗膀胱。 （十四）优锁：又称漂白粉硼酸溶液，对气性坏疽特别有效，一般用于化脓腐烂伤口，可溶解坏死组织，使其脱落。 （十五）硼酸：为24%弱酸溶液，有抑菌和抗真菌作用，刺激性小。可用于眼、咽喉、口腔、阴道、膀胱、创面、子宫等冲洗、清洁、消毒。本品毒性低，但吸收快，不宜用于大面积创伤、新生儿肉芽组织、乳母奶头，以免吸收中毒。 （十六）鱼石脂：一般配制成10%软膏外用，轻度抑菌，
10、刺激温和，具有消炎、消肿、抑制分泌、防腐作用。 （十七）苯氧乙醇：有较强杀灭绿脓杆菌作用，常以2%溶液用于绿脓杆菌感染的伤口。 （十八）氧化锌软膏：1015%氧化锌软膏，具有收敛、止痒、抗菌、防腐作用。用于肠瘘周围的皮肤保护、擦伤的皮肤保护，以及如湿疹、溃疡等各种皮肤病。 （十九）石炭酸：是一种原浆毒，能使菌体蛋白变形而起杀菌作用，1%溶液就能杀死大多数病菌（包括G+、G-菌）。因其与蛋白结合疏松，不受蛋白质或有机物阻碍，能渗透至深部组织只，对组织伤害作用也很大。临床上常用本品腐蚀不健康或过剩的肉芽组织，处理阑尾切除后残端。用于体表的水溶液，浓度不宜超过2%，以免损伤组织。35%溶液用于消毒外
11、科器械，排泄物、房屋等。 四、换药原则 ：任何抗菌药物的应用，都不能代替伤口局部的正确处理 (一) 无菌手术后缝合切口不放引流者 可于术后34天更换第一次敷料观察有无出血、血肿、感染等情况，据具体情况，再确定下次换药时间如无异常一般可延至伤口拆线时换药 如病员出现原因不明发热，伤口跳痛等情况，则随时再次换药检查伤口有无异常 无菌手术缝合后切口放引流物者 可于术后2448小时更换第一次敷料，根据情况决定定引流物是否需去除 需要继续引流者可适当对引流物进行处理或调整，酌情确定下次换药时间 污染切口缝合后不放引流物者 可于术后23天更换第一次敷料以观察伤口有无感染、血肿等并酌情确定下次换药时间 (二
12、) 污染切口缝合后放引流物者 第一次换药的时间同无菌手术缝合后安放引流物者 一般化脓性感染的伤口(常需安引流) 最初可每日换药一次，但切开引流后第一天可换外层敷料，不换内层敷料 脓液或分泌物减少后，可间日换药一次 肉芽组织生长良好、分泌物明显减少时，可再适当延长换药间隔时间 严重化脓性感染或肠瘘时脓液或渗出物较多，可根据情况随时换药 。（不管何种伤口，一 旦敷料松脱或移位，失去应有的作用则应随时换药有时可仅更换外层散料伤口内引流物或紧贴伤口的内层敷料不必换 ）（三）肉芽组织伤口处理 肉芽色鲜红，芽密细，碰之易出血并有痛感，无分泌物。此种肉芽组织为新鲜健康肉芽组织，是感染伤口正常愈合的标志，可选
13、用生理盐水纱布、呋喃西林纱布、雷佛奴尔纱布或凡士林纱布外敷。 肉芽色淡，表面光滑发亮，水肿，分泌物多。可选用高渗盐水或2030%硫酸镁纱布外敷。 肉芽组织生长过盛超出创缘平面，有碍新生上皮向创面中心生长，可用刮匙刮去肉芽或以硝酸银腐蚀肉芽，再敷以盐水纱条或油纱条。 陈旧性肉芽色暗，芽粗大质脆，表面常覆盖一层猪脂状分泌物，触之不易渗血，无生长趋势。此种肉芽组织可能是由于伤口处理不当、局部血循环不良所致，应设法改善局部血循环如红外线灯烤，去除不健康的、陈旧的肉芽，创面可用0.1%雷佛奴尔纱布、呋喃西林纱布或碘仿纱布外敷。 已生长的肉芽发生消蚀现象，多由于某种细菌的感染所致，如绿脓杆菌，应选用合理的
14、抗菌素纱布外敷。 坏死肉芽色灰白或紫黑，有脓液混杂其上，臭味较大。应剪去坏死肉芽，用生理盐水或0.1%雷佛奴尔纱布湿敷。 五、拆线 1.一期愈合的伤口 基本操作同无菌伤口换药，揭去敷料，伤口消毒。 拆线：一手用镊子轻轻提取线头，另一手持线剪，靠近皮肤剪断裸露体外较短的线头，向同侧方向将皮内缝线轻轻拉出。 再以碘酒、酒精或活力碘消毒，伤口覆盖干纱布或酒精纱布。 伤口拆线时间：头面部45天，下腹、会阴部67天，胸、上腹部79天，四肢、臀部、脊柱1214天。减张缝合线14天。老年、营养欠佳，估计伤口愈合不良宜延期拆线。 间断拆线：伤口较长、考虑伤口愈合可能欠佳，可先间断拆除缝线，观察12天后再拆除剩
15、余缝线。 2.感染伤口 伤口红肿、积脓，应拆除缝线，然后按感染伤口进行换药处理。 附：切口分类与愈合分级 根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分三类： 1、清洁切口，用“”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。 2、可能污染的切口，用“”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。 3、污染切口，用“”代表，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。愈合的分级也有三： 1、甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。 2、乙级愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。 3、丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。记录方法： 如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“/甲”，胃大部切除术后切口发生血肿，则记以“/乙”，余类推。UID2566972积分34013鲜花1711 朵阅读权限150在线时间483 小时注册时间2008-8-28
