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1、外科手术基本操作第一节 组织切开（一） 皮肤切开的基本原则：充分显露，减少损伤，适宜切口，利于重建1、 切口应选择在病变附近2、 尽量与该部位血管和神经路径平行，组织损伤少3、 愈合后不影响生理功能4、 经过的组织层次尽量少，有利于缝合（二） 皮肤切开的要求1、 切口大小以方便手术为原则2、 切开时要用力适当，方向要精确3、 力求一次完成4、 遵循解剖学层次第二节 组织分离技术（一） 锐性分离：用锐利的刀或剪在直视下作细致的切割与剪开。常用于较致密的组织，如腱膜、鞘膜和瘢痕组织等的剥离。对组织损伤较少，宜在直视下进行，动作应精细准确。 用刀分离法：刀刃宜锋利，刀刃应与所需切开的组织或组织间隙垂
2、直，每次只切开一短距离。有时在两层组织间进行平面的解剖，刀刃与组织平面成一钝角。 用剪分离法：将剪刀闭合伸入组织间隙，然后张开分离，仔细观察确无重要组织及血管后，再剪断。最好不直接剪，而用推剪的方法，即将剪刀尖微张，轻轻向前推进。操作要较细致、准确。一般不致损伤重要组织，解剖也较迅速。（二） 钝性分离用血管钳、闭合的解剖剪、刀柄、剥离子、海绵钳夹纱布团、手指及各种特殊用途的剥离器如膜衣剥离器、脑膜剥离器等分离疏松组织的方法。如分离正常解剖间隙、较疏松的粘连、良性肿瘤或囊肿包膜外间隙等。（三） 分离的注意事项1必须清楚被分离器官或病灶的周围关系，在未辨清组织以前，不要轻易剪、割或钳夹，以免损伤重
3、要组织或器官。2操作要轻柔细致准确，使某些疏松的粘连自然分离，显出解剖间隙。对于因炎症等原因使正常解剖界限不清楚的病例，更要细心与耐心地轻柔细致准确地解剖分离。3.分离技术是多种操作的结合，为了分离不同病灶及周围组织器官，必须多种技术结合使用。第三节 手术野的显露（一）选择合适的麻醉 肌肉松弛，才能获得良好的显露，特别是深部手术，手术野狭窄，操作困难，手术很难顺利完成，造成不应发生的损伤。（二）理想的切口选择 1距病灶要近；切口长短适中，既能保证术野的充分显露，又要避免不必要的组织损伤。切口过长将造成组织不必要的损伤，过短则不易显露病灶。2不得损伤重要结构或器官。3. 愈合要牢固，不易裂开，不
4、易形成切口疝。避免在负重部位作切口。4面、颈部切口应与皮纹相一致；关节部位切口要以术后瘢痕收缩不影响功能为原则。（三）合适的体位选择（四）充分利用拉钩或牵开器 1正确使用拉钩 2拉钩使用者了解手术进程 3牵拉动作要轻柔 4拉开应与体位及脏器特点相结合 与体位相结合 内脏与体位的关系 内脏本身的特点 如充血性脾、胆总管显露、利用圆韧带将肝脏向下牵引、颅内手术可进行脱水，使脑容积缩小、盆腔手术置导尿管排空膀胱；手术中胃肠胀气穿刺减压等（五）良好的照明 用多孔无影灯、子母无影灯、冷光源拉钩、冷光源额灯等。第四节 外科缝合方法一、缝合的基本原则和要求（一）组织缝合的原则：由深到浅缝、按层次对合。浅而短
5、的切口可按一层缝合，但缝合必须包括各层组织。（二）组织缝合的要求：1.缝线所包括的组织应等量、对称、对合整齐2.组织缝合后不能留死腔3.针距、边距对等4.松紧程度要适度5.合适的缝线二、常用缝合方法（一）、缝合方法的分类1.单纯对合类 间断缝合法 连续缝合法 毯边缝合法 减张缝合法 “8”字缝合法2.内翻缝合法 间断内翻缝合法：（水平、垂直） 全层 半层 浆肌层 连续内翻缝合法 ：（水平、垂直）全层 半层 浆肌层 荷包缝合法：全荷包 半荷包 “U”字形缝合3.外翻缝合法 褥式缝合法 水平褥式缝合：连续缝合 间断缝合 垂直褥式缝合：连续缝合 间断缝合间断缝合法：最常用、最基本的缝合方法，缝一针打
6、一个结，互不相连。常用于皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜和内脏器官等多种组织的缝合。 连续缝合法：从切口的一端开始先缝一针作结，缝线不剪断连续进行缝合直到切口的另一端作结。作结前应将尾线反折部分留在切口的一侧，用其与缝针双线作结。可用于张力较小的胸膜或腹膜的关闭缝合。连续锁边缝合：亦称毯边缝合。常用于胃肠道后壁全层缝合或整张游离植皮的边缘固定。 “8”字缝合：缝合牢靠，不易滑脱。常用于肌肉、肌腱、韧带的缝合或较大血管的止血贯穿缝扎。皮内缝合：分为皮内间断缝合和皮内连续缝合。 选用细小三角针和细丝线（0号或 0/2号）或细的可吸收缝线缝针与切缘平行方向交替穿过切缘两侧的真皮层，最后抽紧。此法的优点是皮
7、肤表面不留缝线、切口瘢痕小而整齐。此法多用于外露皮肤切口的缝合，如颜面部、颈部手术缝合。减张缝合:常用于较大张力切口的加固缝合，减少切口张力。 其方法是采用粗丝线或不锈钢丝线，于切口一侧距切缘2cm处皮肤进针，穿过除腹膜外的腹壁各层达切口对侧皮肤的对应点出针。为避免缝线割裂皮肤，在结扎前，缝线上需套一段橡皮管或硅胶管以做枕垫，减少缝线对皮肤的压力 内翻缝合法 全层间断内翻缝合（水平）：首先从一侧腔内粘膜进针穿浆膜出针，对侧浆膜进针穿粘膜出针，线结打在腔内同时形成内翻。常用于胃肠道的吻合。全层连续内翻缝合（水平）： 用于胃肠道的吻合，其进出针的方法同单纯间断内翻缝合，只是一根缝线完成吻合口前后壁
8、的缝合。现已很少使用，因缝合不当可引起吻合口狭窄。 间断浆肌层内翻缝合（垂直）： 最常用的浆肌层内翻缝合法，特点是缝线穿行方向与切缘垂直切线不穿透肠壁粘膜层。切缘0.40.5cm处进针，距切缘0.2cm处引出，跨吻合口后，距切缘0.2cm处进针距切缘0.40.5cm处引出打结，吻合胃肠壁自然内翻包埋。 连续浆肌层内翻缝合（水平）： 用于胃肠道前后壁浆肌层的缝合，缝合方法类似于Connell缝合，只是缝合的层次有所不同。这种方法缝针仅穿过浆肌层而不是全层，缝线穿行于浆肌层与粘膜层之间。 荷包缝合： 是小范围的内翻缝合，以欲包埋处为圆心，于浆肌层环形连续缝合一周，结扎后中心内翻包埋，表面光滑，利于
9、愈合，减少粘连。常用于阑尾残段的包埋，胃肠道小伤口和穿刺针眼的缝闭，空腔脏器造瘘管的固定等。 半荷包缝合 适用于十二指肠残端上下角部或胃残端小弯侧部的包埋加固。 “U”字叠瓦褥式缝合 实质脏器断面如肝、胰腺或脾的缝合，从创缘一侧包膜进针，穿实质达对侧包膜出针；再以同样方法返回，创缘的一侧打结。相邻两针重叠，挤压创缘达到止血或防止液体露出的目的。如果实质脏器较厚，一针难以穿过，则可在实质脏器的创缘中间出针，再从出针处进针达对侧包膜，缝合结扎后两侧创缘呈内翻状态 外翻缝合法褥式缝合法： 间断垂直褥式外翻缝合：用于阴囊、腹股沟、腋窝、颈部等较松弛皮肤的缝合。 连续水平褥式外翻缝合：用于血管吻合或腹膜
10、胸膜的缝闭。 间断水平褥式外翻缝合：用于血管破裂孔的修补。缝合的注意事项 （一）分层缝合、严密对合、勿留死腔。（二）组织器官类型不同，选择的缝针、缝线和缝合方法不同。 缝针：皮肤：三角针 软组织：圆针。 缝线：粗丝线：张力大、脆性组织； 细丝线：张力小，松软、柔性组织； 可吸收线：器官； 无损伤针线：血管吻合。（三）针距、边距均匀一致，整齐美观，过密和过稀均不利于伤口的愈合。（四）结扎的松紧程度适宜：血管缝扎应稍紧一些；皮肤以切口两侧边缘靠拢对合为准。结扎过紧：缝线张力过大，易致切口疼痛、局部血液循环障碍、组织肿胀，缺血坏死，愈合后遗留明显的缝线瘢痕；结扎过松：不利于切缘间产生纤维性粘连，影响
11、切口愈合，甚至遗留间隙或死腔而形成积液，导致伤口感染或延迟愈合。第五节 结扎与止血技术（一）打结的种类及操作要点外科结：不常用，打结比较费时，第一结将线圈绕两次，第二结为一方向相反的单结。其特点：不易滑脱和松动、比较牢固可靠。用于结扎大血管及肾蒂、脾蒂等，还用于有张力的组织结扎或固定引流管。方 结 ：手术中最常用，也是最基本的结，它是由两个相反方向的单结重叠构成，结扎后线圈内张力越大，结扎线越紧，不易自行变松或自行滑脱。如果方法不当，结的方向及两手力不均匀，均可酿成结的滑脱。适用于各种结扎止血和缝合。三重结：在方结的基础上，再做一个与第二个单结方向相反的结，即为三重结。 结变得更为牢固、安全及
12、可靠。 主要用于结扎重要组织和较大的血管以及张力较大时的组织缝合。如果结扎线是羊肠线或合成线，结扎时宜多用此结。它唯一的缺点是较大的异物遗留在组织中。 假 结 ：又名顺结、“十字结”。它由两个方向相同的单结构成。 结扎后易自行松散和滑脱。 手术中不宜使用，尤其是在重要部位的结扎时忌用滑 结：由两个方向相反的单结构成，与方结相同。 因打结时两手用力不均匀造成。易滑脱，比假结有更大的危险性，在外科手术操作中，必须予以避免。避免的方法主要是要注意两手拉线力量要均匀及方向要正确。（二）打结时必须遵循的原则 两手用力均匀 这一点对结的质量及安全性至关重要。否则，可能导致为滑结。 三点在一线 尤其在深部打
13、结时更是如此。 方向要正确 做结的方向错误可能变成假结。当然，在实际做结的过程中，做结的方向可因术野及操作部位的要求而有范围较小的方向性改变。 防止滑脱出血 助手配合线绕，第一个结打好后，助手松开血管钳，再打第二结。否则结扎不牢固，易滑脱造成出血。 力求直视下操作 直视操作可使做结者能够掌握结扎的松紧程度，又可了解做结及结扎的确切情况。较深部位的结扎，也应尽量暴露于直视下操作。如果难于暴露，需依赖手感进行操作。这需要相当良好的功底。 其他注意事项： 选择线的质量与粗细 根据线的粗细不同决定用力大小 结扎时的线要用生理盐水浸湿（三） 止血的意义迅速彻底的止血能减少失血量，保持手术野清晰，避免污染
14、重要器官，防止手术后出血。若止血不彻底，除达不到以上目的外，切口积血，血肿，易发生感染，甚至形成脓肿，以致造成延迟愈合，或引起切口的裂开。（四） 止血方法 压迫止血 快捷、有效、方便，为接扎止血的准备 结扎止血 缝合接扎（“8”字贯穿结扎止血） 电凝止血法 填塞止血 在不得已的情况下采用，一般在35天后取出，有时可延续到7天，纱布要逐渐取出，并且做好处理再次出血的一切准备工作。 药物或生物制品止血 手术创面渗血不止时，可局部应用药物。常用的药物或生物制品有立止血、凝血酶、明胶海绵、淀粉海绵、止血粉、解尔分思片、施必止等。 （五）止血注意事项 1.对高血压病人，止血一定要做到认真仔细彻底，以防术后出血。2.对低血压病人止血，不能满足于当时状况的不出血；一定设法将血压调到正常时，检查无出血方为可靠。3.对胸腔手术的止血尤须认真，因为关闭胸腔以后负压会导致出血。第六节 换药的一般操作步骤（一） 换药人员要遵循无菌原则（二） 向病人说明换药的目的，以取得配合（三） 安置病人的体位（四） 去除辅料（五） 对伤口、创面进行清洁、消毒和其他处理（六） 伤口处理完后用无菌辅料覆盖
