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1、1从中医角度探讨急性脑梗死的病因病机1.1病名沿革急性脑梗死属于中医“中风病”范畴。内经中虽无“中风”的病名,但类似中风病的记载较多,如 “仆击”、“大厥”、“薄厥”、“偏风”、“偏枯”等。张仲景金匮要略中风历节病脉证并治第五中首创“中风”病名，明确指出:“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然”。明代楼英医学纲目则首用“卒中”之名，清张锡纯将中风病分为脑充血与脑贫血。但对于中风病名的规范化认识，则源于近年，1986年全国中医学会内科学会中风学组统一本病的名称为“中风病”，又名“卒中”，1992年全国脑病急症会议上又统一以“中风病”作为病证名，CCD编码中西医名称一致
2、。通常按其有无出血分为出血性中风和缺血性中风两种类型。1.2关于“气虚血瘀”是脑梗死主要病机之一的理论探讨1.2.1中风病“气虚血瘀”病机的理论依据（1）中风病病位在脑素问调经论篇第六十二言“血之与气，并而走上，则为大厥”。王冰注云:“厥为气逆也，气逆上而不已，则变为上巅之疾也”，明确指出中风部位在脑。张山雷指出：“凡猝倒昏瞀，痰气上壅之中风，皆有肝火自旺，化风煽动，激其气血，并走于上，直冲犯脑，震扰神经”。根据现代医学理论和临床实践证明中风病的部位在脑13。（2）脑与气血关系密切气血是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，气血之间相互对立与统一，气属阳，血属阴，两者之间相互对立，但又互根互
3、用。气是构成人体的基本物质，又指人体脏腑、经络、五官九窍的生理功能，血是维持人体生命活动的营养物质。中风病位在脑，脑为元神之府、诸阳之会，脑生理功能的正常发挥，有赖于气血津液的充养，素问八正神明论篇第二十六曰:“血气者，人之神，不可不谨养”。五脏精华之血，六腑清阳之气，皆通达经络朝会于此。如灵枢邪气脏腑病形第四曰:“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛，其别走于耳而为听，其宗气上走于鼻而为臭，其浊气出于胃，走于舌而为味。”这些都说明气血是脑神功能的物质基础，脑一时一刻也离不开气血的温煦和濡养，若气血失其偏颇,则脑病生焉，正如素问调经论篇第六十二云:“血气不和，
4、百病乃变化而生。”灵枢口问第二十八云:“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。清王清任14云“脑髓中一时无气，不但无灵机，必死一时；一刻无气，必死一刻。” （3）中风病“气虚血瘀”病机理论的形成中风病“内虚邪中”说始于内经，灵枢刺节真邪第七十五谓:“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”营气虚则不仁，卫气虚则不用，提示气虚是发生中风的重要原因之一。汉代张仲景继承了内经的思想，并强调正虚邪盛是中风病的发病机制。隋巢元方诸病源候论风病诸候半身不遂候说:“中风半身不遂者，脾胃气弱，血气偏虚，为风邪所乘故也。”指出脾胃虚弱，气血不足，是中风病发
5、病的根本。上述文献虽没明确提出“气虚血瘀”的中风病机，但均认为机体本身的功能低下是中风病发生的前提，为“气虚血瘀”奠定了理论基础。金刘完素虽认为“心火暴甚”是中风的根本原因，但究其因是由于将息失宜，肾水虚衰不能制之引起，同时也认为“人卒中,则气血不通而偏枯也”。元朱丹溪创中风“痰湿生热”说，仍强调气血在发病中的作用，“中风大率主血虚有痰或属虚，挟痰与湿，又须分气虚血虚。”又云: “治风之法，初得之即当顺气，及日久即当活血，此万古不易之至理”。此期间对于中风病机多以“内风”立论，虽然各有所重，但都不离气血，并提出气虚、脉道不通病机及顺气、活血治法。明王伦明医杂著中提出:“古人论中风偏枯、麻木、酸
6、痛、不举诸症，以血虚、死血、痰饮为源，是论其致病之根源。” 张景岳创“非风”说,提出内伤积损是中风的病因，景岳全书杂证谟非风指出“非风一证，此证多见卒倒，卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致。”王清任在总结前人的基础上，明确提出: “半身不遂,亏损元气是其本源”。清末张锡纯认为内经所载“上气不足”的中风与西医“脑贫血”相似，把“胸中大气虚损,不能助血上升”归为中风病病机。至此，中风发病的气虚血瘀学说基本形成。1.2.2 中风病“气虚血瘀”病机内涵气虚不能推动血行，因虚致瘀，痹塞脑络，致脑神失养，神机失守，形成神昏、半身不遂的病理状态。（1）气虚为中风病发病之本中医学认为，气是人
7、体生命活动的动力。“气者，人之根本也” （难经八难）。人体各脏腑组织器官的正常生理活动均依赖于气的滋养和激发功能。正气充足，脏腑功能正常，阴平阳秘，在表可抵御六淫外邪侵袭，在内则无内生五邪之忧，疾病无以发生，正所谓 “正气存内，邪不可干”。如若正气不足，脏腑功能低下，则人体阴阳失调，气血不和，外易感受六淫之邪，内易滋生痰湿、瘀血等病理产物，导致疾病发生，亦即“邪之所凑，其气必虚”。灵枢百病始生第六十六篇亦谓:“风雨寒热,不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。中风以中老年人为多发，中年之后人体一身之气逐渐亏虚，医经溯
8、洄集中风辨曰:“中风者，非外来风邪，乃本气病也，凡人年逾四旬气衰之际，或因忧、喜、忿怒伤其气者，多有此疾。” 观今世之人，食则膏粱厚味，出则车马代行，加之现代社会快节奏、高压力的生活环境，多已罹患高血压、糖尿病、高血脂等疾病，机体常常处于疲劳未复之状态，疾虽未成，然已有气虚不足之象。究其因：从发病年龄来看，年高气虚精亏为其一，诚如 内经所云“年四十而阴气自半”；患者多素有高血压、糖尿病等基础疾病，此类疾病起病隐袭，病程长，久之，气为之耗，阴为之损，长年久病，耗伤气阴为其二；长期精神紧张，多思善虑，则伤心、动肝、碍脾，暗耗阴津气血，此其三。另外，素体气虚亦可由先天禀赋不足引起。由此而奠定了中风发
9、病的根本基础。气虚一旦形成，即成为潜在的病理因素。气虚，则气的推动、温煦、防御和气化功能减退，气为血之帅，气盛则血行滑疾，气虚则无力推动血液运行，而致血流迟缓，运行涩滞，形成瘀血，瘀阻脉络。气虚除直接导致血瘀外，也可生变异，导致血瘀。成方便读指出:“夫人之所以赖以生存，血与气耳然血虚多滞，经脉隧道不能滑利通畅”即血虚血瘀；气虚可进一步发展为阳虚而生内寒，血凝滞成瘀血。气虚则不能行津化液，而聚生痰饮，景岳全书非风指出:“凡非风之多痰者，悉由中虚而然。”痰浊一旦深入血分，一则阻滞脑之脉络气机，气机受阻，则血必瘀滞；二则痰浊与瘀血相结，形成痰瘀互结，阻塞脑之脉络发为中风。对此，杂病源流犀烛中风源流有
10、精辟论述:“中风，风乘虚而为病也，向来惟东垣主虚，而河间则主火，丹溪则主痰，似乎各异，不知惟虚也，故无根之火发焉，惟虚也，故逆上之痰生焉。特东垣举其本，河间，丹溪各举其标，未有痰与火之发，不由于虚者也亦可知曰火曰痰，总由于虚，虚固为中风之根也，惟中风之病由于虚”。可见中风的发病必然以气虚的存在为根本前提，在气虚日久的基础上，因将息失宜外邪乘隙而入，或忧思恼怒，七情内伤，终至脑脉痹塞，元神失养而突发中风。（2）瘀血是中风病重要的致病因素 血液之所以环流不止，主要依赖气的推动，血证论：“运血者，气也”。气虚日久，直接或间接导致血行缓慢，流行不畅，滞于脉络而成血瘀。瘀血既是病理产物，亦是中风病重要的
11、致病因素，瘀血在中风发病中所起的关键作用，早在内经中就已认识到，曰：“清浊相干，乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”后世医家也有明确的论述，朱丹溪谓中风半身不遂“在左属死血少血”，血证论说:“化其瘀滞则偏枯萎废自愈也。”医学纲目谓：“中风皆因脉道不利，血气闭塞也。” 瘀血可促进痰的产生，因为瘀为体内血液停滞而成，痰乃津液停聚而生，津血同源，津血在生理上是相互转化的，病理状态下又可相互影响，互为因果。津液清稀，血液稠厚，血行脉中，津行脉外，若血液不能正常运行，迟涩不畅，壅滞气机，则影响津液的流动而导致痰的生成。诚如锦囊秘录云“气血清顺，则津液流通，何痰之有？惟气血浊，则津液不行，熏蒸成聚，而变为痰。”
12、瘀血日久可化热升毒15，瘀血、痰浊壅积留滞，郁而化热生火，痰瘀火热，蕴积不除，毒邪乃生。毒邪最易败坏形体，攻伐脏腑，扰神闭窍，所以其一旦生成，必然会给脑髓造成巨大损害，使病情迅速加重。瘀血可壅塞气道，阻碍气机，而气滞又进一步加重血瘀。瘀血日久可生内风16，瘀血加重，阻塞经络，筋脉失养，影响筋脉的功能，即可出现手足拘挛、屈伸不利等风气内动之象。瘀血日久必然影响气、血、津、精之化生，进一步加重气虚，气愈虚则血更易停留而为瘀，成为中风病重要的致病因素，为中风病发病之标。（3）因虚致瘀，痹塞脑络为其关键病理核心 单纯的气虚，一般不会导致中风，只有气虚日久，气病及血，因虚致瘀，发展到一定程度，影响了血液的正常运行，造成脑脉痹塞，脑络失养，发为中风。脑为元神之腑，凡五脏精化之血，六腑清阳之气，皆上注于头，脑之脉络为其运行通路，既有传达脑神之用，又具濡养脏腑、清窍、肢节之功。脑内脉络纵横交错，网络如织，微细致微，一旦脑内脉络痹塞，气血不能上呈以充养脑髓，则其功能迅疾受损，不能发挥其统感官、司运动、主明辨等作用，就会出现半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、言语蹇涩等症。综上所述，缺血性中风多发于中老年人，多是由气虚、血瘀、脑脉痹塞所引起，气虚是中风发病之本，因虚致瘀、脉络痹塞是中风病的病机关键。5仅供借鉴
