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1、兰州至海口国家高速公路广元至南充段工程项目检验申请批复单施工单位： 四川路航建设工程有限责任公司 合同号： GN14 监理单位： 北京泰克华诚技术信息咨询有限公司 编 号： 监表A-012致高级驻地监理工程师 ：我单位已完成广南高速公路 的施工，请于 到场检验。质量证明附件：1、 支座垫石现场质量检验报告单Bq0582、 现浇混凝土构件模板安装检查表Bq0273、 桥涵及构造物轴线（放样）检查表Bq 0094、 混凝土施工检查记录表Bq0285、 桥涵结构物高程测量记录表Bq007申请检验内容：砼强度、平面尺寸、轴线偏位、断面尺寸、顶面高程等承包人： 年 月 日承包人递交时间： 年 月 日监理
2、工程师收到时间： 年 月 日专业监理工程师：专业监理工程师： 年 月 日试验监理工程师试验监理工程师： 年 月 日 评论：本项目可否继续进行： 是否 高级驻地监理工程师： 年 月 日承包人收到日期和签字：兰州至海口国家高速公路广元至南充段工程项目支座垫石现场质量检验报告单施工单位： 四川路航建设工程有限责任公司 合同号： GN14 监理单位： 北京泰克华诚技术信息咨询有限公司 编 号： 检表Bq058工程名称施工日期桩号及部位检验日期项次检查项目规定值或允许偏差检验方法及频率实测值或实测偏差 值123456789101混凝土强度(MPa)在合格标准内（ 40 ）按JTG F80/1-2004附
3、录D检查2轴线偏位(mm)5全站仪或经纬仪：支座垫石纵横方向检查3断面尺寸(mm)5尺量：检查1个断面4顶面高程(mm)2水准仪：检查中心及四角顶面四角高差(mm)15预埋件位置(mm)5尺量：每件检查意见：承包人质检工程师： 年 月 日检查意见：现场监理工程师： 年 月 日检查意见：专业监理工程师： 年 月 日备注：兰州至海口国家高速公路广元至南充段工程项目现浇混凝土构件模板安装检查表施工单位： 四川路航建设工程有限责任公司 合同号： GN14 监理单位： 北京泰克华诚技术信息咨询有限公司 编 号： 检表Bq027工程名称施工日期桩号及部位检验日期相邻两板表面高差(mm)允许值2实测值合格率
4、（%）表面平整度(mm)允许值5实测值合格率（%）轴线偏位(mm)允许误差横轴左端横轴右端纵轴前端纵轴后端10模内尺寸偏差(mm)长允许值+5,0实测值宽允许值+5,0实测值高程偏差（侧模板上标线）mm允许值实测值垂直度或坡度允许值实测值预埋件位置是否准确接缝情况支撑稳定情况检查意见：承包人质检工程师： 年 月 日检查意见：现场监理工程师： 年 月 日检查意见：专业监理工程师： 年 月 日备注：兰州至海口国家高速公路广元至南充段工程项目桥涵及构造物轴线（放样）检查表施工单位： 四川路航建设工程有限责任公司 合同号： GN14 监理单位： 北京泰克华诚技术信息咨询有限公司 编 号： 检表Bq 0
5、09工程名称施工日期桩号及部位检查日期检测内容允许偏差实测值轴线偏位(mm)纵轴10横轴10平面尺寸（mm）长度10宽度10中心桩地面高程(m)设计交角()实测交角图示:测量人：记录人：质检工程师： 年 月 日检查意见：现场监理工程师： 年 月 日检查意见：专业监理工程师： 年 月 日备注：兰州至海口国家高速公路广元至南充段工程项目混凝土施工检查记录表施工单位： 四川路航建设工程有限责任公司 合同号： GN14 监理单位： 北京泰克华诚技术信息咨询有限公司 编 号： 检表Bq0281工程部位桩号及部位施工时间开始结 束施工日期水泥品种及编号砼标号检查时间水泥用量（kg/m3）水灰比拌和方式施工
6、配合比水泥：砂子：石子：外加剂= 运输方式实测坍落度mm123平 均留取试样组数编号振捣方式2工程部位桩号及部位施工时间开始结 束施工日期水泥品种及编号砼标号检查时间水泥用量（kg/m3）水灰比拌和方式施工配合比水泥：砂子：石子：外加剂=运输方式实测坍落度mm123平均留取试样组数编号振捣方式3工程部位桩号及部位施工时间开始结 束施工日期水泥品种及编号砼标号检查时间水泥用量（kg/m3）水灰比拌和方式施工配合比水泥：砂子：石子：外加剂=运输方式实测坍落度mm123平均留取试样组数编号振捣方式4工程部位桩号及部位施工时间开始结 束施工日期水泥品种及编号砼强度检查时间水泥用量（kg/m3）水灰比拌
7、和方式施工配合比水泥：砂子：石子=运输方式实测坍落度mm123平均留取试样组数编号振捣方式5工程部位桩号及部位施工时间开始结 束施工日期水泥品种及编号砼标号检查时间水泥用量（kg/m3）水灰比拌和方式施工配合比水泥：砂子：石子：外加剂= 运输方式实测坍落度mm123平均留取试样组数编号振捣方式检查意见：承包人质检工程师： 年 月 日检查意见：现场监理工程师： 年 月 日检查意见：专业监理工程师： 年 月 日备注：兰州至海口国家高速公路广元至南充段工程项目桥涵结构物高程测量记录表施工单位： 四川路航建设工程有限责任公司 合同号： GN14 监理单位： 北京泰克华诚技术信息咨询有限公司 编 号： 检表Bq007工 程 名 称检 验 时 间规定值或允许偏差范围（%）检 测 项 目桩号后视间视前视高程设计值偏差视线高水准点高程及编号检查意见：测量：计算：
