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1、(1)手术指征：严格内科治疗812周，效果不满意，溃疡不愈合;内科治疗后溃疡愈合，但又复发者;复合性胃十二指肠溃疡;幽门前或幽门管溃疡;高位胃小弯溃疡;并发出血、穿孔、癌变以及穿透性溃疡等;不能排除癌变或恶性溃疡者;年龄大于45岁者;巨大溃疡，直径大于2.5cm;既往有大出血、穿孔病史者。(2)术式选择：胃溃疡的术式选择，应该根据溃疡的部位和溃疡的性质来测定。应满足以下条件：治愈溃疡同时，尽可能切除溃疡病灶;防止溃疡复发;术后并发症少，能够提高病人的生活质量和使劳动力得到保存;防止癌肿遗漏;所选手术尽量符合生理，同时手术本身应安全，简便易行。实际上到目前为止，还没有任何一种术式能够完全满足以上
2、要求。因为胃溃疡不只是一个局部病变，而是一个全身性疾病，同时发病机制并未完全弄清楚。因此对于选用何种术式为最佳，存在着不少的争论。只有随着基础、临床及各种实验研究的不断发现才能使胃溃疡手术日趋完善与成熟。目前治疗胃溃疡的各种手术概括起来可分为3大类：各种胃大部切除;各种迷走神经切断术;各种腹腔镜手术，如腹腔镜下胃大部切除术、腹腔镜下迷走神经切断术、腹腔镜下胃穿孔修补术等。(3)常用术式：胃大部切除术：按其重建方式的不同又分为毕(Billroth)式、毕式和Roux-en-Y胃空肠吻合。A.毕式：即胃大部切除后胃十二指肠吻合，本术式理论上具有以下优点：a.切除了溃疡及其周围胃炎区域;b.切除了胃
3、窦部，此为胃溃疡的好发部位和胃泌素产生的部位;c.比较符合生理，操作较毕式相对简单，术后并发症少。缺点是可能存在胃切除范围不够，吻合口腔的狭窄。临床上对于型胃溃疡如无幽门梗阻和排除了癌变者，以毕式首选。B.毕式：即胃大部切除后行胃空肠吻合术，十二指肠残端缝合或旷置。毕式胃大部切除术能够切除足够大的范围而不致吻合口张力过大。吻合口的大小可根据情况选择，但手术操作比较复杂，术后并发症多。临床上对于型、型胃溃疡、高位胃溃疡、巨大胃溃疡、型溃疡合并幽门梗阻、十二指肠变形者应以毕式首选。C.Roux-en-Y胃空肠吻合术：即胃大部切除后残胃与空肠的Y形吻合，此术式对于防止反流和小胃综合征有较好的效果，实
4、际它应属于毕式的范畴，但有人认为胃空肠吻合口溃疡较传统的毕式、毕式高。各型迷走神经切断术：对于迷走神经切断术在胃溃疡外科治疗中的应用存在争议。国内一些学者认为对于胃溃疡的治疗，不宜作任何形式的迷走神经切断术，但近来国外很多文献中对此类手术得到了很乐观的结果。迷走神经切断术治疗消化性溃疡的理论基础是减少了因迷走神经兴奋而引起的胃酸胃液的分泌。如果切断迷走神经，胃液分泌可降至75%。目前国内外应用得较多的术式是：A.高选性迷走神经切断术(HSV)或称壁细胞迷走神经切断术(PGV)。B.迷走神经干切断加胃窦切除术(TV+A)。C.选择性迷走神经切断术附?a href=http:/ target=_b
5、lank class=blue痈髦忠魇?SV+D)。此外高选性迷走神经切断术又有很多改良手术，如扩大壁细胞迷走神经切断术、 Taylor手术、保留交感神经的高选迷走神经切断术等。以上手术均有更低的术后复发率或手术操作更简便的特点。各种腹腔镜手术：目前在消化性溃疡中的应用主要有：A.腹腔镜下胃大部切除术;B.腹腔镜下高选性迷走神经切断术 (主要是Taylor手术);C.腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术3类。腹腔镜手术较传统手术具有创伤小、更安全、术后恢复快等优点，是将来普外科发展的一个十分有前途的方向和趋势。第二军医大学长海医院沈炎明、仇明等报道腹腔镜下行胃次全手术14例，手术平均时间3.5h，
6、平均出血量200ml，术后48h恢复饮食下床活动，术后平均住院日7.5天。至于腔镜下高选性迷走神经切断术和溃疡穿孔修补术国内都多有报道。4术后并发症及治疗(1)术后近期并发症及治疗：胃大部切除术的近期并发症常与手术操作欠佳及手术造成的解剖异常有关。出血： 发生率为0.4%4.7%。根据出血部位，有胃腔内出血和胃腔外出血。胃腔内出血的常见原因为吻合口出血，其次是旷置的溃疡出血和遗漏的胃溃疡病灶出血，也有早发的吻合口边缘溃疡出血，或十二指肠残端缝闭处出血等情况。吻合口出血多因未作胃黏膜下止血，吻合口缝合过松或过紧，或内层缝线周围感染、撕裂等。胃腔外出血多因胃周围的血管处理不当，或术中损伤肝脏、脾脏
7、、胰腺等脏器组织所致。胃大部切除术的胃管内流出的血液一般24h后血性逐渐转为黄绿色，如出血不止，量大于500ml以上，应进行止血处理。急诊纤维胃镜检查，不仅可明确出血部位，亦可在胃镜下局部止血，若能控制出血，可避免再次手术。手术止血，胃镜下止血处理后仍不能控制的出血;经充分输血后，血压、脉率仍不稳定，尤其老年人有动脉硬化者，应考虑及早手术。十二指肠残端破裂：发生率为O.8%5.6%。多见于毕式手术，常于术后25天发生，亦有术后10余天发生者。如处理不及时，病死率较高可达40%以上，是胃大部切除术后严重的并发症。其原因主要为十二指肠溃疡局部瘢痕水肿，残端关闭困难;游离十二指肠时游离太多造成十二指
8、肠残端血运障碍;输入袢梗阻所致十二指肠内张力过高;手术技术缺陷，缝合不严或过紧。临床表现为患者突然感觉右上腹痛，疼痛剧烈且范围迅速扩大，发热，全腹压痛，反跳痛，甚至休克。白细胞升高，腹腔穿刺抽得胆汁可确定诊断。若发生于术后48h内者，应立即再次手术探查，如果局部条件允许可试行再缝合并加腹腔引流;如发生于48h以后，或腹内感染较重者，一般只能直接向十二指肠内插管引流，同时腹内残端周围置双腔负压引流。若是由于输入袢梗阻所致，则应解除梗阻后引流。胃肠吻合口瘘：多发生在术后57天。发生原因可能与残胃血液供应不良，局部感染、吻合口张力过大，手术吻合不恰当、吻合处血肿、吻合口扭转、蛔虫以及全身营养不良等有
9、关。吻合口漏发生时，病人可突发急性腹膜炎症状，也可以隐匿起病。隐匿起病者以局部感染和切口裂开为主要表现，或先形成左肺下脓肿，继发破裂引起全腹膜炎。对于一般吻合漏的诊断，可口服水剂性X线造影剂，在X线片上可看到细丝状或细条状造影剂流出胃肠外。治疗原则：根据漏孔大小，局限程度、腹膜炎的严重程度以及患者的全身情况而定。对漏孔小而局限，全身情况良好者，可用局部引流、胃肠减压、全身支持营养疗法;如有明显腹膜炎、腹腔脓肿表现者，除全身支持及抗生素治疗外，要强调及时引流。急诊缝合漏口通常效果不佳，手术探查时应在腹腔内及漏孔内外放置引流管，有时还应同时作空肠造瘘以供营养支持。对严重的吻合口漏可用浆膜补贴法或者
10、切除吻合口，行胃空肠Roux-en-Y式吻合。空肠输入袢综合征：是毕式胃大部切除术后常见的并发症。多因输入袢空肠梗阻所致。梗阻的原因和部位不同，有慢性单纯性部分梗阻和急性绞窄性完全梗阻。慢性单纯性部分梗阻临床较多见。是吻合口处输入袢空肠翻入胃肠壁过多致吻合口狭窄，或空肠袢过短牵拉形成锐角，或输入袢过长发生曲折粘连引起。此外近端套叠、血肿压迫，吻合的角度扭曲等亦可造成局部的部分梗阻。临床主要症状为间歇性呕吐胆汁。呕吐与进食有密切关系，多在饭后不久出现，呕吐前可有中上腹部胀痛或绞痛，并放射至肩胛部。呕吐为喷射性，为不含食物的大量胆汁，即使是饭后不久也无食物吐出。呕吐后症状全部消失。扪诊可在上腹部触
11、及包块等。呕吐物的性质、呕吐与进食的关系是诊断的主要依据。手术中注意空肠输入袢与胃肠吻合交界处勿内翻过多，避免空肠输入袢过短或过长，是预防的关键。钡餐及胃镜检查的意义在于观察吻合口和空肠输出袢是通畅。一般随着吻合口处的水肿和炎症消退，症状常逐渐减轻或消失。如症状持续不改善则多需要手术治疗。手术方法：一是在输入输出袢之间作35cm大小的侧侧吻合(Braun吻合)，使滞留在空肠输入袢内的液体排出至输出袢内。二是在吻合口处切断空肠输入袢，并端侧吻合于吻合口以下3040cm的输出袢空肠(Roux-en-Y吻合)。这种方法使碱性肠液不会与吻合口接触，对术后胃酸泌较高的病人，易致吻合口复发溃疡，若梗阻是因
12、过长输入袢空肠粘连所致，分离粘连即可解除梗阻，则不必另行肠道吻合手术。急性绞窄性完全梗阻是危险性较大的并发症，可发生在术后任何时期，临床表现为突然发生的上腹部剧烈疼痛和呕吐频繁，但呕吐量不大，也不含胆汁，呕吐后症状也不缓解。体检上腹部有压痛，甚至扪及可疑包块。随后出现烦躁不安，脉率增快、血压下降等休克表现。血红蛋白检查有浓缩现象，血清淀粉酶可能增高，并可出现黄疸。导致梗阻的原因是输入袢和输出袢呈交叉位置，输入袢在后，输出袢在前，如后者系膜牵拉过紧，形成索带状，可压迫后面的输入袢肠管，造成输入袢空肠和十二指肠残端的闭袢性梗阻。如梗阻为完全性，肠腔内压力过高，引起肠壁血流循环障碍，可发生肠坏死、穿
13、孔;过长的空肠输入袢穿过空肠输出袢系膜与横结肠系膜之间的孔隙，形成内疝而发生绞窄性梗阻、坏死和穿孔。急性绞窄性完全梗阻应与出血性坏死性胰腺炎、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、输出袢或吻合口梗阻等鉴别。预防在于手术时避免将输入、输出袢吻合于交叉位置，注意空肠袢的长短适宜，闭合空肠系膜与横结肠系膜之间的孔隙。诊断明确或高度怀疑时，应及时手术。争取在肠坏死穿孔以前解除梗阻，或在输入、输出袢之间作侧侧吻合，或使内疝复位并闭合空肠与横结肠系膜之间孔隙。单纯穿孔可予以修补缝合，大片肠坏死则必须切除，重新恢复肠道连续性，但手术复杂，病死率高，所以早期预防和诊断是重要的。空肠输出袢梗阻：见于毕式胃空肠吻合术后。一
14、旦发生病情常较严重，如不及时处理，病死率高。梗阻原因可能与术后肠粘连有关，亦可因小肠内疝、空肠输入-输出袢扭转、输出袢空肠-空肠套叠、输出袢空肠血肿压迫等引起梗阻。而结肠后胃空肠吻合者，横结肠系膜孔从胃壁上滑脱，环绕压迫吻合口下的输入、输出袢空肠则是该手术后梗阻的主要原因(图4)。临床症状类似输出袢空肠口排空障碍，表现为呕吐物含大量胆汁，钡餐及胃镜均发现输出袢梗阻，而输入袢通畅。胃空肠吻合空肠输出袢梗阻需同吻合口排空障碍相鉴别，钡餐是主要鉴别手段，前者可见钡剂通过吻合口都受阻于其下的空肠内。输出袢梗阻多需手术治疗;术中针对梗阻的原因选择相应的手术方式。皮执民等曾遇一病例，因十二指肠溃疡并大出血
15、急症手术行毕式结肠前输入袢对胃大弯吻合术。术后第2天肛门排气，第3天解出柏油样大便1次，第4天高热，呕吐胃内容物及胆汁，脐周阵发性绞痛、腹胀，可见肠型，有高调肠鸣音，考虑为小肠机械性肠梗阻。急症手术发现下段空肠逆行套叠，手法复位不成功，且浆膜多处撕裂，故切除套叠之小肠20cm，行空肠对端吻合，手术顺利，术后恢复良好。吻合口排空障碍：发生率3%4%。梗阻发生在胃大部切除术后术后710天，个别可延迟到2周以后，以突发的上腹胀和频繁呕吐为主要症状。手术创伤后组织反应引起的吻合口炎症水肿和术后残胃弛张无力即“胃瘫”是本病的主要原因，而食物不当常为发病诱因。如不消化的花生米、油条等。钡餐检查可见吻合口有向心性狭窄，狭窄延向输出段，形如漏斗状，边缘光滑。治疗可先行禁食、胃肠减压、生理盐水洗胃、输血和抗生素应用等，如持续5天左右尚未好转可试用皮质激素，如氢化可的松静脉滴注每天100200mg， 35天为1疗程。1个疗程无效不宜重复。溃疡旷置、胃空肠吻合口黏膜糜烂、残胃有炎症时，皮质激素应用宜慎重。另外还可向胃管内注普鲁卡因，或胃管内注入胃动力药如西沙必利、红霉素等，亦可考虑局部使用激素等。对于功能性梗阻，非手术治疗多可治愈，症状一旦开始缓解，排空障碍很快消失，23天内即可进食无阻。器质性的梗阻应手术解除，重作较大的胃空肠吻合口。急性出血坏死性胰腺炎：发病率不到1%，病
