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1、心肌梗死病人的一般状况 姓名:00男 6岁 退休工人 因胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、呕吐1小时入院。用物准备:体温表（甩至3度如下),手电筒（亮的),血压计,听诊器，,压舌板，弯盘,纱布,笔,纸,挂表，尺个人准备:洗手环境准备:病房安静，舒服,明亮，具有私密性到病人床边，核对床号,姓名，站于病人右侧作自我简介:你好，张伟。（你好）我是你的责任护士叫，为了你早日康复,有关你发病的状况我想理解一下，请配合我好吗？（好的)护理评估:四史 1 现病史:你目前哪里不舒服?（这里疼，胸闷)指给我看一下好吗。（指着胸骨后）怎么个疼法？(像一块石头压着）如果从0到10来形容疼的话，表达不疼,0表达很疼很疼,你会
2、用几来形容？(7，吧)什么时候开始疼的?（早上9点左右） 持续有多长时间了？（1个小时) 当时什么状况?（我搬东西的时候忽然就感到胸前疼）尚有其他地方疼吗?(这边疼的时候带着左肩有点疼)别的地方有无什么不舒服?（没有，就吐了两次）吐的什么？(之前吃的饭） 吐了多少?(不多,两三口)当时怎么解决的?有无吃药?（没有,就坐下来休息了一下)有无好一点?（没有) 2既往史:你此前身体怎么样?有无生过什么病?（身体还好，除了有高血压七八年，没有其他什么病） 用过哪些药吗？效果怎么样?（间断口服降压药，平时血压在13095mHg) 药的名字懂得吗？(记不清了） 3家族史:你的家人身体好吗?父母或兄弟姐妹有
3、无和你同样的病？(她们都较好，没得过什么病）4过敏史:有无什么药物或食物过敏?(没有）五方面1饮食:平时食欲怎么样？喜欢吃些什么?(食欲正常,一日三餐,喜欢吃荤菜)2休息和睡眠:晚上睡眠怎么样?(还好） 平时中午睡觉吗？（大概睡个小时左右吧）3二便:大小便正常吗?(正常）4自理：平时生活能自理吗?(能)5烟酒嗜好：平时抽烟吗？（抽） 一天抽多少?（一天半包) 抽了多长时间?(年） 有无尝试戒烟？(没有) 喝酒吗?（不喝)六心理社会对疾病的结识:你对自己的病理解吗?(不清晰）心理状态:你目前最紧张什么？（紧张这个疼什么时候才好）性格及交往能力:平时和朋友聊天，串门吗？(喜欢到邻居家串门）家庭状况
4、：家里有几口人？(个人,我和老伴） 这次生病谁来服侍你?(我老伴）经济状况:有无参与医保？（有)护理体检:解释：目前给你做个体格检查，请配合一下好吗？(好的)病人取平卧位，有条件在病人面前洗手，保持手的温暖。1生命体征的测量报告:病人T36.5， P100次/分，心梗的病人节律也许会有不规则,R20次/分,节律规则，B/60mmHg,一一般状况 通过交谈和观测判断病人意识清晰,发育和体型与年龄相符,营养中档，急性病容,自主卧位，能配合查体。二皮肤 全身皮肤完整，无黄染，未见皮疹，皮下出血，肝掌和蜘蛛痣。三淋巴结 四指触诊，由浅入深，嘱患者放松。顺序:耳前,耳后,枕部，颌下,腋下，颈前三角,颈后
5、三角,锁骨上窝，腋窝,腹股沟,腘窝。四头面部头眼耳鼻口五颈部 活动自如，无颈静脉怒张,颈动脉搏动，甲状腺正常，气管居中。六胸部肺一、视.胸壁皮肤、脂肪、肌肉、淋巴结外,还应观测有无静脉曲张、皮下气肿、胸部压痛等胸廓外形 横泾与前后径 15：1 以及与否对称2呼吸运动方式、深度、频率、节律,吸气与呼气的时相比例以及两侧呼吸运动与否对称二、触1. 胸廓扩张度 将两手平放于前胸下部两侧，拇指沿肋缘指向剑突，指尖置于前正中线两侧对称部位,嘱患者做深呼吸,观测两拇指分开的距离,及手掌的感受。2. 语音震颤 将双手尺侧内缘（即小鱼际)置于胸壁两侧对称部位,嘱患者用相似强度发长音“衣”手掌能感知震动，顺序，
6、由上到下，由前胸到后背，从内到外，双手互换，左右对比。语音震颤增强见于肺实变：如大叶肺炎实变期、肺梗死、压迫性肺不张,巨大空腔:如结核空洞、肺脓肿语音震颤削弱 见于支气管阻塞、肺气肿、胸腔积液或气胸、严重胸膜肥厚、胸壁皮下气肿和水肿等。3. 胸膜摩擦感 张开手指放在被检者胸下部,当胸膜发炎时会有似皮革互相摩擦的感觉。三、叩. 措施有间接叩诊常用和直接叩诊用于肺部广泛病变, 一般坐位或卧位，坐位时两臂下垂,检查侧胸时上肢抱头,检查背部上身稍前倾，头略低。影响叩诊的因素 胸壁组织厚度,胸膜及胸腔的状态,胸廓骨骼支架变化和肺组织的密度。1对比叩诊 顺序，自肺尖开始,自上而下，由内向外，两侧对比,逐个
7、间隙进行叩诊,前胸、避开心脏和肝脏，侧胸、背部肩胛间区与后正中线平行，肩胛下区平行于肋间。2.定界叩诊A肺上界 自斜方肌前缘中央部开始,分别向内外两侧叩诊，当请音变为浊音划出标记，清音带的宽度即为肺尖宽度，一般6cB肺前界 以胸骨角定肋间隙,叩出第4肋间,由外向内,由上而下，注意叩诊音的变化,左肺前界相称于心脏绝对浊音界,右肺前界相称于胸骨旁线的位置。C肺下界 嘱被检查者安静呼吸,分别在锁骨中线、腋中线、肩胛下角线上口出肺下界,正常肺下界分别位于第6、8、10肋间隙，右侧由请变浊，左侧由于心脏浊音界的影响,只能叩出后两条线。4. 肺低活动度沿肩胛线先叩出肺下界,再嘱被检查者深吸气后屏气,叩出肺
8、下界,标记,再嘱被检查者深呼气后屏气，叩出肺下界，标记,正常值6cm,若不不小于cm,表达移动度削弱,见于肺组织萎缩，肺组织弹性削弱或消失，肺组织炎症或消失，局部胸膜黏连；大量胸腔积液、气胸、广泛胸膜肥厚粘连则不能叩出。四、听听呼吸音,自上而下,左右对比，注意有无附加音1.支气管呼吸音 在胸骨上窝2.肺泡呼吸音.支气管肺泡呼吸音 在胸骨旁4.胸膜摩擦音，与呼吸有关屏气时消失。胸廓对称桶状胸，双肺语颤、呼吸运动度削弱，双肺叩诊过清音,听诊呼吸音低，可闻及干湿性罗音心脏视诊;取切线方向观测心前区有无隆起和异常搏动,必要时视线与胸廓同高。触诊:用手掌触摸心尖搏动,再用手指触摸心尖搏动的精确位置,范畴
9、和强度,正常人在第五肋间,左锁骨中线内侧0.5-CM，搏动范畴以直径计算为2-2CM，急性心肌梗死也许会有心尖搏动削弱。手掌触诊心前区，胸骨左缘3，,5肋间，然后胸骨左缘第肋间肺动脉区，胸骨右缘第2肋间积极脉瓣区，注意有无异常搏动，震颤和心包摩擦音，部分心梗病人会触诊到心包摩擦音，是由于反映性纤维性心包炎所致。 叩诊:叩诊用于拟定心界大小和形状。叩诊心脏相对浊音界,先扣左界,自下而上,从心尖搏动外2-3C处由外向内轻扣，当清音变为相对浊音时,作一标记,再扣上一肋,直到第2肋间，分别标记，扣右界时，先从上往下扣出肝上界,它的上一肋间一般为第4肋间，从外向内扣出浊音界,再扣上一肋间直到第肋间，分别
10、标记，测量前正中线至各标记的垂直距离做好记录。这是心脏正常浊音界的大小和记录措施,心梗的病人的心脏浊音界可正常或轻到中度增大。 听诊：听诊心脏时,各瓣膜区需听15S-1分钟,一般有5个听诊区,先从二尖瓣开始，就是心尖搏动的地方，听诊内容涉及心率,心律，心音，杂音和心包摩擦音，大部分急性心梗病人会有心律失常，部分病人在二尖瓣区会听到收缩期杂音，是由二尖瓣乳头肌功能失调导致,然后在胸骨左缘第2肋间听肺动脉瓣区，在胸骨右缘第2肋间听积极脉瓣区，在胸骨左缘第3肋间听积极脉瓣第二听诊区,最后沿胸骨体下端左缘或右缘听三尖瓣区，一般状况下只能听到第一，第二心音，第三心音可在部分青少年中听到，第四心音一般听不
11、到，如果听到属于病理性。腹部体检体位:头低枕 仰卧屈髋屈膝手臂置于身体两旁暴露剑突至耻骨联合排空膀胱 如有腹部疼痛,最后检查疼痛部位检查者站在右侧 保持手、听诊器温暖视诊:腹部外形(隆起、平坦、低平)，呼吸运动,腹壁静脉（正常看不见),皮肤颜色,有无瘢痕、胃肠型和蠕动波。听诊:部位：上腹部、脐部、右下腹、肝、脾区 内容：肠鸣音（选择右下腹听诊，正常每分钟5次),血管杂音 ，腹膜摩擦音，振水音。叩诊：1 肝脏 肝上界：自右锁骨中线第2肋间向下，由清音转为浊音为肝上界。 肝下界:自右下腹脐部下方沿右锁骨中线向上,由鼓音转为浊音为肝下界。 脾脏 ：从患者左腋前线朝左腋中线方向依次叩诊第91肋间 3腹
12、水评估：移动性浊音(由腹部中央鼓音区向几种方向叩诊，在鼓音与浊音交接处作出标记,然后左侧卧位叩，换右侧卧位叩,腹水超过100可有移动性浊音) 4 拳叩诊:左手平放在肝区，右手握拳，以尺侧叩击左手背，正常无叩击痛。触诊:从左下腹开始逆时针检查，自下而上,先左后右 浅部触诊:以指端将腹部压陷约1,检查腹壁紧张度、抵御力、有无压痛、肿块。 深部触诊：深压5 检查有无压痛、反跳痛 肝脏:右手指并拢指向右锁骨中线肋缘,呼气时压向深部,吸气时触诊，自下而上向肋缘移动，触诊大小、质地、边沿、压痛。 胆囊：左手拇指钩压于胆囊点,深吸气时因疼痛而致吸气终结为墨菲征阳性。 脾脏:同肝查体结束，安顿好病人,整顿用物,记录。最后阅读病史，查看病人的各项检查检查成果,制定护理筹划和措施。
