事故发生,只因每人错一点这是一起沉船的案例，人们在看的时候，请思考:谁没有责任？谁导致了事故的恶果?谁能制止事故的发生？思考这几种问题,就能让每个角色的责任与错误无所遁形巴西海顺远洋运送公司门前矗立着一块高5米、宽2米的石头,上面密密麻麻地刻着葡萄牙语当带领参观的巴方港务官员轻轻地用英语从头到尾念完了上面的文字,所有参观的人都沉默了那是有关责任的、让人心情沉重的真实故事下面所列部分就是石头上所刻的文字当巴西海顺远洋运送公司派出的救援船达到出事地点时,环大西洋号海轮消失了,21名船员不见了,海面上只有一种救生电台有节奏地发着求救的摩氏码救援人员看者安静的大海发愣,谁也想不明白在这个海况极好的地方究竟发生了什么,从而导致这条最先进的船沉没这时有人发现电台下面绑着一种密封的瓶子,打开瓶子，里面有一张纸条,2１种笔迹，上面这样写着:一水理查德：3月21日，我在奥克兰港擅自买了一种台灯,想给妻子写信时照明用二副瑟曼:我看见理查德拿着台灯回船,说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来,但没有干涉三副帕蒂:3月21日下午船离港,我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上二水戴维斯:离港检查时,发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。
二管轮安特耳:我检查消防设施时,发现水手区的消防栓锈蚀,心想尚有几天就到码头了，届时候再换船长麦凯姆:起航时,工作繁忙，没有看甲板和轮机部的安全检查报告机匠丹尼尔：３月2３日上午理查德和苏勒的房间消防探头持续警报我和瓦尔特进去后,未发现火苗，判断探头误报警，拆掉交给惠特曼，规定换新的大管轮惠特曼:我说正忙者，等一会拿给你们服务生斯科尼:3月23日1３点到理查德房间找她，她不在,坐了一会，随手开了她的台灯大副克姆普:3月23日１3点半,带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间,说了句:“你们的房间自己进去看看”一水苏勒：我笑了笑,也没有进房间,跟在克姆普背面一水罗伯特：我也没有进房间,跟在苏勒背面机电长科恩:3月23日1４点我发现跳闸了，由于这是此前也浮现的现象,没多想，就将闸合上,没有查明因素三管轮马辛:感到空气不好,先打到厨房,证明没有问题后,又让机舱打开通风阀大厨史若：我接马辛时，开玩笑说,我们这里有什么问题？你还不来帮我们做饭然后问乌苏啦:‘我们这里都安全吧’?二厨乌苏啦:我回答,我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭机匠努波：我接到马辛后,打开通风阀管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭,晚上会餐。
医生莫里斯:我没有巡诊电工荷尔因:晚上我值班时跑进了餐厅最后是船长麦凯姆的话：1９点半发现火灾时,理查德和苏勒的房间已经烧穿,一切糟糕透了,我们没有措施控制火情，并且火越来越大,直到整条船上都是火我们每个人都犯了一点错误，使之酿成了船毁人亡的大错看完这张绝笔纸条,救援人员谁也没说话,海面上死同样的沉寂，人们仿佛清晰的看到了整个事故的过程,从21种笔迹的绝笔字条的描述,我们不难勾画出这样一副惨烈的图画：３月２３日１3点,服务生斯科尼在一水理查德的房间里随手开了台灯,而后拜别１4点，由于海浪引起船身的晃动,导致台灯倒在船上，灯和灯泡被打碎并且短路引燃周边物质机电长科恩“没多想，就将阀合上”,这时燃烧的物质又把电线烧着，由于这是一条“最先进的船”，照明系统必然是电线象蜘蛛网同样密集并且遍及全船,因此燃烧的电火花立即遍及全船的照明线路,由于电线一般都要隐藏在装修材料的里面,并且出于防火考虑，这艘船的装修材料一定具有相称的阻燃性,短时间还不也许起火,这时全船的电线已着火了,因此许多船员“感到空气不好”这时三管轮马辛打到厨房，证明没有问题,又让机舱打开了通风阀,我们懂得起火点在一水理查德的的房间,而理查德的房间在甲板如下，并且理查德的房间已有明火燃烧,其他房间虽电线着火,介质材料尚未见明火,由于通风管道大量空气的导入,氧气量的巨增导致理查德的房间火势更猛，而其她许多房间也呈现明火。
1４点起火,１4点半在火势正在发展时,管事戴思蒙“召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭,晚上会餐”,从而放弃了对各起火点的监控和及时扑救的机会１９点半,当有人从各个岗位上向船长麦凯姆报告,船上起火后，船长懂得重要的着火点在一水理查德的房间时,发出第一道命令:关闭水手区的通道,以阻挡火势发展到甲板上！当几种船员赶到水手区通道门时,发现戴维斯早已用铁丝将通道门绑在船体上,浓烟卷着大火迅速通过水手区通道门而串向甲板当得知没能挡住大火时，船长发出第二道命令：打开水手区消防栓,就地灭火!几种船员又冲进火海,冒着刺鼻的气味和烈火的熏烤,来到水手区消防栓旁,拼劲全力也拧不动锈蚀的阀门,这几种船员坚持了几十秒钟后,只得逃出火海向船长报告这时船长不断接到到处着火的报告,整条船上都是火,并且越来越大,这时船长下了第三道命令:放下救生筏,弃船求生!20多种船员已经是浑身是火,近距离都能闻到头发、皮肤烧焦的味道，虽然都已伤痕累累，但船长身边的几种船员还是忠实地执行着船长的命令可是,天啊,到了放救生筏的船舷才发现,由于施放器有问题,救生筏在起航前被三副帕蒂牢牢地绑在架子上,怎么也无法把救生筏放到海里去，可以想像,全船已是一条火船，再到舱下去拿消防斧，钳子也来不及，并且再进船舱必将被熊熊大火活活烧死。
底舱的火势越来越大,引起了柴油罐的爆炸,四溅的柴油更助长了火势，绝望的船员门在船上到处乱窜，这时船体猛的感到向右倾斜，有经验的船长意识到，这是右底舱烧漏了海水大量涌入的缘故，船长这时意识到已无回天之力了，绝望地下达了第四道也是她船长生涯的最后一道命令:把救生电台和写有21种笔迹的字条抛入茫茫大海之中不久整条船伴着水火不相容的嘶鸣声，带着驾驭它的21名船员沉入大西洋海底判断这次海滩事故发生的因素,“环大西洋”号的21名船员在20个核心的细节上出了严重问题,从而引起了这场灭顶之灾细节一，一水理查德,违背船上的安全规定,把一种台灯带上了船,成为事故的导火索，无疑于带了一种定期炸弹上船细节二,二副瑟曼虽然指出了“这个台灯底座轻,船晃时别让它倒下来”,但并没有制止其带上船,也违背了互相监督,保证安全的有关规定，看到有危险而不加以制止瑟曼对理查德的放纵,毁了整条船,也毁了涉及船长在内的21名船员，固然也涉及自己细节三，三副帕蒂3月２1日下午发现救生筏施放器有问题,违背安全设施维护保养规定,没有立即修复，而是把救生筏绑在架子上，以至于５５个小时后,全体船员指望用救生筏逃生时，却放不下救生筏,因此而失去了最后的逃生机会。
事后的成果证明,帕蒂不仅把救生筏绑在架子上,也把21个船员的生命绑在了船上细节四,二水戴维斯在离港检查时，发现水手区的闭门器损坏,用铁丝将门紧紧绑在船体上,按照安全规程应立即更换闭门器,由于水手区的门是用来挡烟、挡火甚至堵水用的,一旦发生事故,这是最后一道安全屏障由于这道门失去了屏障作用,当火灾发生时,挡不住火龙，而未能给救火和逃生赢得时间细节五,当二管轮安特耳发现水手区消防栓锈蚀,没有及时排出故障,以至于无法用水灭掉水手区的火安特耳原想“尚有几天就到码头了,届时候再换”，她做梦也没想到，她的失职使“环大西洋”号和她自己永远到不了码头了细节六,最大的错误莫过于船长麦凯姆的安全意识也极差，随意忽视安检程序,起航时,“没有看甲板部和轮机部的安全检查报告”,如果严格的按程序看了安检报告的话，如果及时排出救生筏施放器的故障，如果及时排除水手区闭门器的故障,如果及时排除水手区消防栓的故障,至少是能局部灭火并且扩而广之，其她各环节船员的失误,都与船长平时对安全疏与管理有直接关系麦凯姆未看安检报告的理由是“工作繁忙”，船离港55个小时后，麦凯姆船长与2０名船员连同“环大西洋”号一道沉入海底，这回她永远的清闲了。
细节七,在发生火灾的前4个小时,机匠丹尼尔发现理查德的房间消防探头误报警,就拆掉了探头，而没有及时换装新的探头,以至于4小时后房间着火时，无探头可报警,延误了扑火时间细节八，大管轮惠特曼,由于正在忙别的事情,而没有及时拿新探头给丹尼尔,更没有跟踪此事,导致了管理上的空白——置全船于死地的空白细节九，２3日１３点服务生斯科尼在理查德房间,完全忘掉了安全条例中的人走灯灭，完全没有对电器火灾的防备意识,而是“随手开了她的台灯”,斯科尼随手打开的岂是一种台灯开关,而是打开了全船通向地狱之门如果斯科尼人离开房间时关掉台灯，或者拨下台灯电源线的插头,这场劫难本可以避免细节十，大副克姆普在起火前半小时进行安全巡检时，没有进理查德和苏勒的房间,只是随意地与同行的理查德和苏勒说：“你们的房间自己进去看看”,克姆普身为全船重要管理干部之一，放弃了船长授予的安检责任,并且也没有监督理查德和苏勒检查房间半小时后，这间没有检查的房间恰恰成为大火的发源地细节十一,一水苏勒没有执行大副克姆普的批示，也未检查既将起火的房间，如果进行例检,关掉台灯开关,这场劫难也是可以避免的细节十二，一水罗伯特也没有执行大副的批示,也没有检查房间。
最后一次避险的机会,就这样擦肩而过细节十三，当14点跳闸时,机电长科恩如果认真检查因素,也可发现打摔短路的台灯，从而排除险情然而她“没多想,就将闸合上”这时引起了大面积火灾细节十四，三管轮马幸感到空气不好时，便问了厨房,证明没有问题,并没有向大副克姆普(显然她是全船的安检员）报告,而是让机舱打开通风舱,从而加速了明火的蔓延细节十五，大厨史若也是个安全观念淡薄的人,她在确认厨房未起火的同步，没有提示三管轮马辛和大副克姆普检查船上其他部位,而是规定其她人来协助做饭细节十六,二厨乌苏拉也“感觉到空气不好”,但觉得厨房很安全,就继续做饭,而没有提示有关船员,更没有向大副和船长报告,规定检查空气不好的因素细节十七,机匠努波肯定也闻到全船的焦糊味，但她没有向有关人员提出检查的意见,而是打开通风阀,事实上是向火区打开了鼓风机细节十八,管事戴思蒙在１４点半时,火势正在蔓延,焦糊味布满全船的时刻,也没引起警惕,不是发动不在岗的人员去查找空气不好的因素，而是召集所有不在岗人员到厨房帮忙做饭细节十九，医生莫里斯如果坚持例行巡诊，不仅理查德房间着火可以发现，并且还可以发现许多舱室在冒烟,然而这最后一次发现火情的机会也丧失了。
细节二十，电工荷尔因本是晚上值班的,如果她坚守岗位，坚持巡逻,必然会发现电线起火,倘若及早断电,或许还能为扑救火灾赢得某些时间,然而事实上,荷尔因“值班时跑进了餐厅”从这20个细节的分析,我们不难看出，整个“环大西洋”号上船员安全意识极差,制度形同虚设,岗位职责落空,作业原则走样不能不说船长麦凯姆是一种相称失职的船长由此看来，起火沉船是必然的，安全航行才是偶尔的,“环大西洋”号３月23日不起火沉船,×月23号必然也要起火沉船环大西洋”号２0个细节失误的总和导致了这条船和21名船员的沉入海底。