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1、放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（销售、使用类、类放射源单位及生产、销售、使用类射线装置单位）报告的年份共 页第1页报告单位名称：报告人(签名)： 年 月 日审核人(签名)： 年 月 日批准人(签名)： 年 月 日报告递交日期： 年 月 日单位名称单位地址法定代表人及电话联系人及联系电话辐射安全许可证编号许可种类和范围许可证有效期至工作场所名称工作场所地址工作场所负责人放射源台帐序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）放射源编码类别用途生产厂家在用/闲置射线装置台帐序号装置名称规格型号类别电压电流用途生产厂家在用/闲置辐射安全和防护设施运行与维护情况辐射剂量报警装置有 无 辐射监测
2、设备有 无 个人防护设备共有 套 无 辐射警示标志有 无 放射源暂存有 无 摄像监控装置有 无 防火、防盗设施有 无 放射源远程监控系统有 无 制度与措施的建立和落实情况辐射安全管理相关制度有 无 不健全 操作规程、岗位职责等有 无 不健全 制度落实情况落实 部分落实 未落实 环保部门提出的整改意见的落实情况落实 部分落实 未落实 原因（见附件）事故和应急情况是否发生辐射事故有 无 辐射事故应急预案有 无 不健全 辐射工作人员是否熟悉环保部门应急电话12369、公安部门应急电话110及当地卫生部门的值班电话熟悉不熟悉档案管理情况辐射工作人员培训情况辐射工作人员总数 人，取得环保培训证 人，无证 人。辐射工作人员个人剂量监测情况序号姓名性别工作场所职业健康档案自编号监测年份剂量监测单位个人剂量当量（mSv）剂量评价辐射环境监测情况已通过竣工环保验收且有监测条件的辐射工作单位可自行开展监测；未通过竣工环保验收或无监测能力的单位在提供自行监测数据的同时，必须提供由省级以上环保部门认可的具有相关资质的单位提供的辐射环境监测报告及其评价。注：1.放射源或射线装置较多，可自行加行或采用附件形式；2.个人剂量监测和辐射环境监测情况需提供监测报告原件或复印件；3.辐射工作人员培训情况需提供证书复印件。
