《广州市职工生育保险待遇申请表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《广州市职工生育保险待遇申请表（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、广州市职工生育保险待遇申请表（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）参保人员基本信息（必填，涂改无效）姓名个人社保编号或身份证号码联系电话（可多填）经办人姓名单位社保编号未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）未就业配偶姓名未就业配偶身份证号码享受待遇人员情况（必填项，请按实际情况勾选）生育情况 顺产 难产（含剖腹产、会阴III度破裂） 吸引产、钳产、臀位牵引产 胎儿数 个计生手术情况 流产时孕 月（ 注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊断为准。） 取环 放环 输卵管结扎或复通 输精管结扎或复通分娩或施行计生手术时间申请项目信息（同时申请医疗
2、费报销与津贴的在职职工可多选） 生育保险医疗待遇（未在医院记账的参保人员申请，原则上拨付社保卡或医保卡） 生育津贴（该孕次未申请津贴的在职职工申请，原则上拨付用人单位账户）单位账户（申请生育津贴填写，涂改无效）账号开户行开户名银行行号单位/个人意见（必填）本单位/个人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医疗保险经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的
3、其他承诺与告知内容陈述如下：温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。 本人签名： 单位名称（盖章）： 填表日期：填 报 须 知（填写前请认真阅读） 1.此表由经办人填写，经参保单位确认。失业人员、退休人员或丧失单位依托的女职工由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。除涂改无效部分外，其余部分如有涂改，需经办人或参保人签名确认。 2.生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户（个体工商户发放法人账户），相关款项，将在审核结算后30日内开始发放，按月发放至单位账
4、户，单位可通过银行查询并通知参保人。异地发生或急诊等符合规定，并已由个人垫付的生育医疗费用，原则上应拨付到参保人社保卡金融账户或医保卡，通过社保卡或医保卡发卡银行开通后，可以提现。 3.通过网络途径申请生育津贴的，因暂未开通网络查询功能，最终受理情况以医保经办部门短信通知为准，经办人可在收到短信通知后，按短信指引操作。 4.根据政策规定，符合规定的男职工未就业配偶、失业人员与退休人员享受生育医疗待遇，不享受生育津贴。 5.参保缴费超过一年的参保人，需终止妊娠前办理就医确认。如属生育或施行计生手术时缴费未满1年现满1年，或参保缴费满1年、未办理就医确认手续或未按规定就医的，申请生育医疗待遇将按规
5、定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。 6.账户信息中，开户行应需明确到具体支行，银行行号属异地银行账户的应填写，广州市账户可不填写。 7.享受生育保险待遇应符合计划生育的相关规定，请根据计生部门要求办理，申请生育保险待遇时，可依承诺办理，请在“单位/个人意见”栏手写承诺如下：“本人承诺本孕次（xxxx年xx月xx日分娩/施行计生手术）符合国家计划生育政策。” 8.生育或施行计生手术时缴费未满1年现满1年的职工，在“单位/个人意见”栏承诺如下：“本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。”如属于劳务派遣的，承诺如下：“本单位具备劳务派遣服务资质，与xx单位（用工单位名称）签订合法劳务
6、派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。” 9.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名（已办理就医确认的除外）： “本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险与新型农村合作医疗，且在本市及市外均无就业记录，具备孕期内本市有效的失业登记备案信息。” 10.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如下：“本人按照规定享受产假或计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。”以下由医疗保险经办机构填写核验方式 （对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）符合计划生育规定的资料 系统核验 书面承诺 核验原件结婚证 系统核验 核验原件男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料 系统核验 书面承诺 受理人员签名： 时间：对于经审核按定额支付的，填写此栏经审核，按 级医疗机构 待遇类型定额支付 元。 审核人员签名：
