消化内镜诊治的并发症一、概述内镜操作过程中并发症不可避免医源性损伤、操作失误、诊断错误等情况均可引起严重后果，但几乎所有的内镜医师在其职业生涯中均会经历或多或少的并发症事件早期识别并发症并进行至善处理对维持良好的医患关系至关重要对并发症的发生情况进行评估时最好采用相同的定义，根据Clavien的观点，并发症是a）操作过程的一种后果；b）与理想过程相偏差，易影响或延迟恢复；c）引起诊断或治疗方法的改变；d）具有致病性；以及e）在操作过程中或操作完成后恢复过程中发生Fleischer在此基础上提出了修订意见：Ⅰ级并发症不危及生命，无残留功能障碍；Ⅱ级并发症不引起功能障碍残留，但需要侵入性操作处理不良后果及危及生命的事件，如需内镜或放射学操作可分类为Ⅱa，如需手术则分类为Ⅱb；Ⅲ级并发症在经充分治疗后仍将残留功能障碍；Ⅳ级并发症是致命的此外，根据Cotton的定义，可在门诊处理的并发症为“轻微并发症”；需要住院3天以内的为“轻度并发症”；需要住院4～10天的为“中度并发症”；需要住院10天以上的则为“严重并发症”致命并发症常使患者在30天内死亡，但如患者持续住院接受积极治疗，也可能在30天后死亡。
二、诊断性内镜检查的并发症（一）上消化道内镜检查并发症Quine等对13036例接受诊断性上消化道内镜检查的患者观察发现，与内镜操作并发症相关的死亡率为1/2000，死亡原因包括穿孔（n=1）、误吸（n=2）、脑血管意外（n=1）、心肌梗塞（n=1）、活检后出血（n=1）及纵隔气肿（n=1）1．出血 上消化道内镜检查中出血发生率为0.01％～0.13％，最常见的出血部位是胃内镜操作和活检所致的Mallory-Weiss撕裂或者对曲张静脉的损伤均会诱发出血，内镜检查中并发的Mallory-Weiss撕裂一般发生于胃食管交界处小弯侧上方8 cm处，有报道在8058例患者中发生率为0.16％（13例），预后较好，无需特殊治疗此外，在上消化道内镜检查后还可能出现腹腔内出血，出血原因可能是脾胃韧带血管破裂十二指肠活检（普通活检钳）后可发生浆膜下血肿，严重者可发生肠梗阻，因多次活检所致的十二指肠血肿有可能导致急性胰腺炎的发生2．穿孔 上消化道内镜检查中穿孔发生率为0.02％～0.22％治疗性内镜操作（食管扩张、硬化治疗及去除异物等）的穿孔发生率是诊断性检查的3倍上消化道内镜所致穿孔最常见的部位是咽部及食管上段，食管穿孔发生率约0.03%。
颈段食管易穿孔多源于解剖学因素，即Zenker憩室、颈椎骨性隆起等；而胸段和腹段食管穿孔的原因则多以器质性病变为主，如肿瘤、狭窄、重度炎症等术者缺乏经验以及患者不合作也是重要因素与食管穿孔有关的最常见的病变为食管下1/3良性或恶性病变引起的狭窄食管穿孔后30天的死亡率为6.4%，由于伴随疾病的不同及毗邻大血管的存在，胸腹段食管穿孔的死亡率高于颈段食管上消化道内镜检查所致的胃或十二指肠穿孔非常少见由于患者剧烈干呕、内镜操作时注气过多及溃疡部位的活检均可导致胃十二指肠溃疡穿孔此外，正常小肠黏膜活检也可发生穿孔与上消化道内镜检查相关穿孔的胸腹部X线表现包括纵隔气肿、胸腔积液、液气胸、纵隔变宽、气胸、膈下游离气体以及皮下气肿十二指肠穿孔时腹膜后可见气体3．内镜嵌顿 纤维内镜的嵌顿常发生在食管裂孔疝、胃底和残胃采用X线透视下插入内镜的方法可成功地解除内镜的嵌顿如袢曲持续存在则需紧急外科手术电子内镜的问世使此并发症大大减少4．其他 没有穿孔征象的腹膜后、纵隔以及皮下气肿是上消化道内镜检查中少见的并发症，往往预后良好，具自限性，一般采用保守治疗张力性气胸及张力性气腹是上消化道内镜术的罕见并发症与食管裂孔疝有关的上消化道内镜检查并发症除内镜嵌顿外，还包括呼吸道误吸和黏液进入胸腔，并继发肺不张和移位。
此外，支气管癌患者在上消化道内镜术后可能出现上腔静脉阻塞并发症二）结肠镜检查并发症澳大利亚一项研究（n=23508）发现，结肠镜检查的主要并发症是出血（0.21％）和穿孔（0.1％），与操作相关的死亡率为0.01％1．出血 结肠镜检查很少发生出血并发症，发生率仅为0％～0.21％出血常继发于息肉或肿瘤等病灶的破裂，也可继发于活检后腹腔内出血是结肠镜术的罕见并发症，常继发于肠系膜或肝撕裂以及脾破裂2．穿孔 与诊断性结肠镜检查相关的穿孔发生率在0％～0.9％之间最常见的部位是直肠-乙状结肠和乙状结肠-降结肠交界处结肠憩室病、炎症性肠病、狭窄、放射性肠炎或手术等因素造成乙状结肠固定于盆腔时穿孔发生率较高结肠穿孔主要症状是腹痛、腹胀及腹膜刺激征，在结肠镜检查时出现注气不能使肠腔扩张或吸气不能使肠腔缩小时应怀疑有结肠穿孔有时由于大网膜或肠系膜脂肪使穿孔暂时闭合，导致内镜检查后数小时或数天后才出现穿孔征象，因此极易漏诊结肠镜检查过程中结肠穿孔的原因分为机械性和气压性两种机械性原因主要是滑镜、解袢、活检等操作过程，如存在肿瘤（组织较脆）、狭窄、急性炎症、缺血或吻合口等情况，则更易发生穿孔；气压性穿孔罕见，常因肠腔内注入过多气体所致，最常见部位是盲肠，其次是横结肠、乙状结肠和直肠。
左半结肠狭窄或回盲瓣功能不良是气压性肠穿孔的易发因素，气体易逆行至回肠并聚集在有病变的回肠袢，从而造成回肠的气压性穿孔结肠穿孔发生后，如属早期诊断（6～12小时内）、出现腹膜刺激征、出现临床情况恶化（如败血症、肠鸣音持续消失等）、镜下看到腹膜或结肠镜发现有远端梗阻或恶性肿瘤者主张尽早手术治疗，以降低腹膜感染等并发症发生率和死亡率；对结肠镜术前肠道充分准备后的小穿孔、结肠镜后6～8小时才发现的局限性穿孔以及直肠、降结肠后壁发生的腹膜腔外穿孔患者可考虑保守治疗3．肠道准备相关的并发症 老年人进行肠道准备可能导致脱水，因此在肠道准备过程中应注意适当补充液体慢性肾功能衰竭患者肠道准备时应避免使用含有镁或钠的磷酸盐拟行息肉切除时不应使用甘露醇进行肠道准备，因为有爆炸的危险目前，聚乙二醇制剂已逐渐代替甘露醇成为常规的肠道准备用药4．其他 结肠镜操作过程中可发生脾脏损伤，其原因是脾结肠韧带牵拉致脾包膜撕裂或脾与结肠间的粘连被撕破脾脏损伤的发生率极低，主要症状是左上腹痛，CT扫描有助于确诊，一旦发生大多需要手术治疗结肠镜操作过程中因操作困难或注气过多可诱发腹股沟疝囊嵌顿，有时需要在X线透视引导下才能将结肠镜退出。
对重度炎症性肠病患者进行积极彻底的肠道准备时，可诱发中毒性巨结肠，而操作不当引起肠腔过度膨胀也可诱发炎症性肠病患者发生中毒性巨结肠结肠镜操作过程中，当存在有亚临床阑尾炎基础、大量注气导致气压性损伤、阑尾内有粪石嵌顿、内镜进入阑尾内造成损伤以及结肠镜消毒清洗剂戊二醛被冲入阑尾时，均易引起阑尾炎戊二醛进入结肠时可造成结肠黏膜损伤，引起与缺血性肠炎类似的表现，即痉挛性腹痛、里急后重和内镜检查后48小时内直肠出血，病变具自限性，大多采用保守治疗，预后良好结肠镜检查后还可发生主动脉夹层动脉瘤、缺血性肠炎、急性肠系膜缺血，或使不完全性肠梗阻转变为完全性肠梗阻，尽管这些并发症均非常少见此外，结肠镜后发生盲肠、横结肠、乙状结肠和小肠扭转均已见报道，肠腔内过量注气是主要诱因，其中除了乙状结肠扭转可通过再次结肠镜解除外，其他情况均需手术治疗三）小肠镜检查并发症1．推进式小肠镜 推进式小肠镜操作过程中最常见的不良反应是疼痛和不适，多与放置外套管和既往腹部手术史有关，疼痛可自行缓解由于外套管的使用，小肠镜检查中可出现胃黏膜剥脱和呕血，原因可能是在外套管插入和退出过程中胃黏膜组织嵌入外套管和内镜之间，导致胃黏膜撕脱损伤，有时还可引起咽食管撕裂。
当外套管损伤肝胰壶腹时可引起急性胰腺炎发生罕见的并发症还包括小肠穿孔，需手术治疗与上消化道内镜比较，推进式小肠镜的安全性稍低新型小肠镜不再需要使用外套管，使上述这些并发症的发生率大大降低2．牵拉式小肠镜 牵拉式小肠镜操作过程中最常见的不良反应是咽部不适、腹痛和腹泻，部分患者不能耐受小肠镜检查少数出现鼻出血、由于内镜镜身反复摩擦小肠黏膜皱襞而引起的小肠溃疡和损伤性小肠穿孔等并发症四）超声内镜检查并发症超声内镜（EUS）应用于临床已有20余年的历史了，由于镜身直径大于普通上消化道内镜，在插入食管以及通过狭窄处时较为困难，但相关并发症并不多见主要并发症包括食管穿孔（多发生于恶性或良性食管狭窄扩张术过程中）、咽部穿孔、十二指肠穿孔以及出血等，由EUS内镜本身所造成的穿孔等并发症非常少见，发生率约为0.05％，且EUS引导下细针穿刺操作也没有明显的并发症，因此EUS相对较安全但对已知或怀疑有良性或恶性食管狭窄者进行EUS操作时还是应小心谨慎，尤其是进行食管扩张时五）ERCP检查并发症内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）是将十二指肠侧视镜经口送至肝胰壶腹并向胰管和（或）胆管系统注射造影剂的过程，主要并发症包括常规上消化道内镜检查的并发症、药物反应、感染（胆管炎等）、穿孔及胰腺炎等，死亡率为0.1％～0.2％。
Ragunath等将ERCP操作难度分为Ⅰ～Ⅳ 4级水平，305例ERCP检查成功率为80％，并发症发生率4％：包括出血（1.6％）、胆管炎（0.3％）、胰腺炎（1.6％）和穿孔（0.7％）其中Ⅰ级难度水平成功率89％，Ⅳ级水平73％；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级水平并发症发生率4％，Ⅳ级水平发生率高达9％1．胰腺炎 ERCP术后胰腺炎是指进行ERCP后出现无其他原因（穿孔等）可解释的急性胰腺炎的临床表现，即腹痛、淀粉酶及外周血白细胞计数升高，需要住院治疗超过24小时者诊断性ERCP检查后急性胰腺炎的发生率为3.9％，当有Oddi括约肌功能不良时胰腺炎发生率还要高ERCP相关急性胰腺炎的死亡率不超过0.5％ERCP操作过程中，大剂量、快速高压注射造影剂、胰管内反复插入导管或导丝是胰腺炎发生的主要的危险因素，ERCP加上括约肌压力测定时、既往有胰腺炎史及经过胰管造影者发生胰腺炎的危险性更高；另一个可能的危险因素是乳头损伤，用力过大、反复插入导管或使用尖头导管可能引起造影剂注入黏膜下层，从而引起乳头水肿，造成引流受阻此外，内镜器械未充分消毒也是引起ERCP相关胰腺炎的一个直接的原因（常由假单胞菌引起）由于以上因素，其常规应用价值尚未明确。
应用非离子型造影剂使胰腺炎发生率降低，但价格过于昂贵，多适用于有碘过敏反应史的患者避免或减少上述危险因素即可降低发生急性胰腺炎的危险性，如减少造影剂注射量、降低造影剂注射压力（缓慢注射）、避免使胰管反复显影等多项研究表明，ERCP前使用生长抑素、抑肽酶或胰高糖素等对预防注射性胰腺炎并没有明显效果，而ERCP后禁食或避免高脂饮食有助于预防胰腺炎的发生一旦发生胰腺炎，治疗方法同其他原因引起的胰腺炎，即禁食、生长抑素、抗生素等治疗，少数（不到10％）需要外科治疗2．感染 当存在假性囊肿等引起胰液引流不畅的因素，进行ERCP后又未进行经皮、内镜下或手术引流时易引起胰腺或胆管感染，发生率较低（不超过2％）当胆管炎已经存在时，进行胆管的任何操作均可使胆管炎加重，当胆管内压力升高时细菌经胆管进入血液即可出现畏寒、寒战等全身症状预防性使用抗生素可减少菌血症的发生，但不能减少胆管炎的发生，尤其是减压不完全或没有进行减压者更易发生对疑有胆管梗阻者建议在ERCP检查前给予广谱抗生素此外，应尽量避免使胆管内压力升高，有假性囊肿者在内镜操作前应预防性给予抗生素，并在24小时内进行囊肿减压术（手术或经皮穿刺）；有胆管狭窄造成引流不畅时可进行乳头切开、鼻胆管引流或留置支架等。
一旦发生胆管炎等继发感染，则应及时、足量应用抗生素，并及时进行有效引流六）感染并发症在免疫抑制和免疫缺陷患者，内镜检查可继发感染，这是一种罕见的并发症，主要病原体是沙门菌和假单胞菌，少见的还有大肠杆菌、幽门螺。