护理病历首页 （表1）科别 普外 病室 05 住院号 231044 入院时间 2013 年 03 月 24 日 10 时 一、一般资料姓名 杨洋 性别：男√女 年龄 18 岁 身高 170 cm 体重 52 kg民族 汉 籍贯 威县 婚姻：已 未√ 离 丧 职业 学生 文化程度：文盲 小学 中学√大学 资料来源：患者√家属 其它 入院方式：步行 扶行√轮椅 平车入院诊断：阑尾炎 二、主观资料1.简要病史(1)入院原因：(主诉+简要现病史) 主因右下腹疼痛2天，右下腹持续性腹痛，阵发性加重，无其他部位放射，伴有恶心，无呕吐 (2) 既往疾病史(医疗诊断+实践+是否痊愈)无√有 (3)用药史(长期用药史，目前用药情况) 无√有(药名，剂量，用法 )(4)过敏史： 无√ 有 药物 食物 其它 (5)家族史： 无√ 有 (6)嗜好： 无√ 有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他 (7)月经生育史：初潮 岁 每次持续 天 周期 天 末次月经日期 孕产史 绝经年龄 2.生活状况及自理程度饮食情况 大便情况 睡眠情况既往生病后既往生病后既往生病后食欲良好较差次数1/日1/日时间8h/日7h/日食量1500g/日1300g/日性状正常正常质量良好可体重52mg50mg颜色淡黄色淡黄色药物无无嗜好无无其它无无其它无无其它无无饮水情况 小便情况 自理情况既往生病后既往生病后既往生病后量 1000mI /日500mI/日次数4次 /天2次/天独立独立无种类白开水白开水颜色正常正常协助无协助其它无无量2000mI/日2000mI/日依赖无依赖尿管无无其它无无其它无无3.心理社会状况人格类型： 独立√/依赖 紧张/松弛 √ 主动/被动 内向/外向√精神情绪状态： 情绪稳定 焦虑 紧张√ 恐惧 其它对疾病认识： 了解 不了解 部分了解√ 希望了解 不希望了解医疗费用支付情况：公费 自费√ 大病统筹 医疗保险 商业保险其它(描述): 就业状态 角色问题 住院顾虑 适应能力 对现实态度 宗教信仰 社交 三、客观资料辅助检查 (以阳性结果为主) ： B超 血常规 凝血四项 术前十项 四、身体评估 （表2）生命体征T 36.5 ℃ P 80 次/分 R 20 次/分 BP 120/80 mmHg一般状况发育： 正常 √ 不良 超常营养： 良好 中等 √ 不良面容： 正常 急性病容 √ 慢性病容 其他 表情： 自如 痛苦√ 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋体位： 自主 √ 被动 强迫 神志： 清醒 √ 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷配合检查：合作√ 不合作 皮肤黏膜颜色： 正常√ 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着皮疹： 无 √ 有(部位、性质) 皮下出血：无 有温度与湿度：正常 √ 冷 干 湿弹性： 正常 √ 减退水肿： 无 √ 有(部位及程度) 损伤： 无√ 有(部位及程度) 头颈部头颈部浅表淋巴结： 无肿大√ 肿大(部位、特征) 口腔有无活动性义齿：有 无√胸部胸廓外形： 对称√ 畸形 局部隆起 呼吸节律： 规则√ 异常(性质)呼吸困难： 无 √ 有触觉语颤： 正常√ 减弱 增强呼吸音： 正常 √ 异常(部位、性质) 心率 80 次/分 心律：规律 不规律腹部腹部外形： 平坦√ 饱满 膨隆 凹陷静脉曲张： 无√ 有(部位)腹壁紧张度：正常√ 减弱 增加压痛、反跳痛：无 有(部位)√肝脾触诊：正常√ 异常肠鸣音： 正常 亢进 减弱/消失其它异常体征患者青年男性，既往有阑尾炎反复发作史，波及全腹，板状腹，肺肝浊音消失或缩小，腹透隔下可见游离气体。
责任护士 牛群书 收集时间 2013-03-29 护理计划单 （表3）姓名 杨洋 科室 普外 床号 17 住院号231044日 期时 间护理诊断诊断依据预期目标护理措施措施依据评 价日 期时 间签 名2013-03-2418:241：疼痛2：体液不足3：潜在并发症：切口感染腹部脓肿1：患者男性既往有阑尾炎病史2：现病史所示3：查体所见签别诊断，全腹压痛，反跳痛，板状腹，隔下可见游离气体，肺肝浊音消失或缩小患者入院时腹部剧烈疼痛，预期目标时减轻患者腹部疼痛，行阑尾切除术，禁食水，给予静脉补液，抗炎药物治疗预防并发症的发生，预防压疮手术后护理：1：体位，给予去枕平卧位，血压稳定后采用半卧位2：饮食，手术后禁食水待胃肠蠕动恢复肛门排气后可进少量流食，勿多食甜食，豆制品，牛奶3：早期活动，鼓励病人早期下床活动。
4：严密观察病情5：预防并发症的发生术后护理 ，严密观察， 预防并发症 1患者疼痛是否减轻2患者入院期间是否得到满足3生命体征是否平稳2013-03-2418:24牛群书 护理记录单 （表4）姓名 科室 病室 床号 住院号日 期时 间 内 容签 名2013-032413:50T:36.5 P:80次/分 R:20次/分 Bp:120/80 患者男性，右下腹疼痛2天入院，遵医嘱执行外科2级护理常规，禁食水，自主卧位。
帮助患者熟悉环境介绍主管医生主管护士，和饮食注意的事项静脉给予抗炎药物治疗，待手术 2013-03-2417:20T：36.2 P：82 R:20 Bp;120/80 定于下午17；30在连续硬模外下行阑尾炎切除术，阿托品0.5mg,苯巴比妥100mg肌注，术前备皮，准备完毕，进手术室 2013-03-2511:00T:36.5 健康教育计划 （表5）姓名 科室 病室 床号 住院号项 目主 要 内 容。