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1、2021年从围手术期处理到围手术期病人之家：认识进展与展望(全文)摘要随着社会老龄化及环境、工作模式等外部因素的改变，外科治疗病 种发生了巨大变化，需要外科治疗的复杂免疫疾病、肿瘤及器官移植 等病种数量显著増加。为适应这一新形势，围手术期处理理念取得显 著进步，学术界正在探索并建立以多学科团队为基础、多级医疗机构 相互配合甚至整合全社会医疗资源共同参与的围手术期病人之家运行 模式，实现以病人为中心、以优化外科疾病治疗全流程为目的的综合 治疗体系，促进病人的术后康复。据中国社科院发布的大健康产业蓝皮书：中国大健康产业发展报 告(2018)预测，至2050年，我国60岁人口数量将达4.83亿， 8
2、0岁者将达1.08亿1 。除老年人口数量急剧增加外，随着生活 方式、饮食习惯、工作模式和环境等外界因素的改变，外科常见病种 也发生了显著变化，需要外科治疗的各种慢性疾病如免疫性疾病、代 谢性疾病及恶性肿瘤等发病率显著增加，器官移植数量和领域也在扩 大。老年、慢性病程、影响全身多个系统和器官，这些特点造成外科 病人不但合并症多，而且常伴有营养不良、感染、免疫功能异常等术 后并发症发生的风险因素，需要进行复杂且长时间的术前处理和准备, 术后康复过程也因此变得缓慢,需要更多具有相关专业知识和经验的 人员参与，甚至出院后还需要在各专科继续进行原发病（如恶性肿瘤、 抗排异、免疫维持等）的治疗,或进入社区
3、和专业化的康复护理机构 接受康复训练，任何一个坏节的缺失都会影响外科治疗最终结局。近 期发布的中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划 和二O三五年远景目标的建议中指出：要提升健康教育、慢病管理 和残疾康复服务质量，实施积极应对人口老龄化国家战略。因此，外 科医生必须认真面对这一新形势，主动更新围手术期处理观念，积极 改进治疗策略，突出以病人为中心，以促进术后康复为目的“的治疗 宗旨，通过积极改善病人手术前后身体条件和器官功能，提高对手术 的耐受能力,同时减轻手术和围手术期处理对机体造成的应激甚至打 击,才能加快病人术后康复，缩短住院时间，降低出院后短期内再入 院率，降低手术死亡率，
4、提高外科治疗质量。本文将重点阐述围手术 期处理面临的新挑战,以及新形势下如何拓展围手术期处理的范围以 适应外科病种的变化,梳理围手术期处理所涵盖的理论范畴，以及如 何整合全社会的医疗资源，围绕外科病人的医疗需求进行高效运转， 共同促进外科病人康复。1对围手术期处理的认识进展自外科手段用于疾病治疗以来，身体状况对术后恢复的影响备受关 注,积极进行围手术期处理十分必要。早在1945年Pubmed有记录 时,已有硏究强调术后早期离床活动的重要性2 。1988年门月， 我国召开中国人民解放军第一届普外科围手术期学术讨论会，开 创我国围手术期处理硏究的先河。1993年，黎介寿牵头编写了国际上 首部围手术
5、期处理学，对围手术期处理进行系统阐述。2007年， 加速康复外科（ERAS ）理念引入中国3 ,医疗界和政府管理部门 对外科治疗产生应激的重视程度进一步提升，使临床医师对围手术期 处理的认识又达到新高度。影响手术后病人康复的因素主要包括：（1 ）病人身体状况和各 系统器官功能状态，如营养和体质状况、代谢状态、免疫功能等全身 情况，以及各系统器官功能情况，如心肺功能，消化道、肝肾功能， 神经和精神系统功能状态及储备能力。（2）手术前、中、后各项医疗 护理措施对病人造成的影响。手术本身虽是疾病治疗手段,但对机体 也是创伤打击。例如，对于腹部手术来说，除手术本身对病人造成创 伤外，围手术期其他处理措
6、施，包括术前禁食，置胃管、导尿管，肠 道准备，病人对手术担忧甚至恐惧，休息不佳，术中和术后疼痛，低 体温，过量补液，输血等各种因素均増加病人的应激反应，延缓其术 后康复；而充分的术前优化、积极的术后康复治疗则促进病人康复。围手术期处理的认识进展主要来自对上述妨碍病人康复的各种 因素的认识与诊疗技术的进步。因此，在明确病人具有手术指征后, 即应进入术前准备阶段。准备工作包括两方面：（1 ）对病人的准备。 重点是对其进行术后并发症风险因素的筛查与优化。针对术后并发症 的风险因素，如营养不良、心肺功能异常、代谢性疾病、体质虚弱和 心理异常等,目前已开发并广泛使用了较多筛查工具，如评估近期营 养状况对
7、手术结局影响的营养风险筛查（NRS ） -2002评分、评估体 质状况和器官功能状态的美国麻醉医师协会（ASA ）分级、评估体质 状况的6 min行走试验等。但不同疾病的病理生理学改变不同，其术 后并发症风险因素也有其特殊性。如老年病人术后并发症的风险因素 主要是各器官功能障碍和储备功能下降，随年龄增长，其合并慢性疾 病的数量逐渐増加，身体逐渐虚弱，认知功能和社交能力逐步下降4 。 又如，免疫性疾病如炎症性肠病（IBD ）术前可能处于疾病活动期， 或使用免疫调节剂，甚至合并感染。针对不同疾病所特有的术后并发 症风险因素,需要专业化团队进行有针对性的术前筛查和评估，如专 门针对老年外科病人各脏器
8、功能状态和储备能力评估5 。在筛查出 影响手术转归的术后并发症风险因素后，应制定并落实相应的术前优 化方案，如通过积极的运动训练提高身体功能和心肺储备功能，通过 营养支持治疗纠正营养不良，通过术前引流或抗生素治疗控制感染等, 待风险因素消除后再进行手术，能够极大地提高病人手术安全性6 , 显著降低术后并发症发生率7 ,此优化过程也称预康复8 。许 多慢性疾病在进行外科治疗前都需要经过这一过程，如肥胖症、IBD、 器官移植和恶性肿瘤等。（2 ）医疗团队的准备。重点是熟悉病情，制 定个体化的外科治疗方案，并在治疗过程实施的各个细节中体现ERAS 理念。在保证治疗效果的前提下，手术创伤越小，对病人的
9、打击越轻， 病人康复速度越快。除手术方案外，还要优化围手术期各项治疗措施, 尽可能减轻治疗给病人造成的生理和心理负担，降低病人的应激反应。 如避免常规置胃管或导尿管，避免常规进行肠道准备，减轻病人对手 术的焦虑，术中注意保温，减少失血，术后采用局部麻醉药进行止痛， 避免大量补液，通过早期离床活动、早期进食等措施促进病人康复。2 围手术期医学按照传统的围手术期处理观念，手术后满1个月，围手术期即告 结束。但术后康复有时是个十分漫长的过程9 。例如，有硏究结果 表明，老年病人在术后8周只有30%能恢复到术前水平，术后6个月 后只有50%能够恢复到术前水平10,可见老年病人需要更长的术 后恢复期。再
10、如，器官移植病人术后需要长期抗排斥治疗才能保证手 术成功；骨科手术后病人需要进行康复治疗才能保证患肢功能恢复正 常等。这些术后治疗本身虽不属于外科治疗范畴，但与外科治疗结果 密切相关。因此，术后或出院并不意味舂疾病治疗结束，仍需要有专 业的医疗团队与外科团队密切配合与衔接，承担起术后或出院后的治 疗任务，否则病人住院时间可能延长，或在出院后短期内再入院，甚 至增加死亡率，影响外科治疗质量11。此外,从疾病治疗过程来 讲，现代内、外科之间的界限已不再分明，外科医生仅靠开刀并不 能治好所有外科疾病。例如，克罗恩病（CD ）由于没有根治手段，病 人往往经历多年药物治疗（内科治疗），在治疗失败后，常出
11、现肠梗 阻、肠痿等并发症，需要进行手术治疗（外科治疗）。但手术后，仍 需要进行药物维持治疗（内科治疗）。然而，CD病人又常因复发而 可能再次手术（外科治疗）。因此，评价CD的手术质量不仅要关注 手术是否出现并发症，更要关注术后缓解期的长短；外科医生不仅要 重视手术，也要关注病人术前病情及术后的维持治疗。肿瘤治疗、器 官移植更是如此。因此，近年我国国内以病种分科的医疗模式初现， 出现了许多消化病诊治中心肿瘤诊治中心器官移植中心等机构。 这类按病种组建的疾病全流程多学科综合治疗协作组（MDT ）是一个 庞大的组织体系，不仅包括外科领域各专科，如骨科、普外科、心胸 外科和移植外科等，还涉及围手术期常
12、见的各种合并症（如老年病、 心肺疾病、内分泌和代谢疾病、肿瘤、各种免疫疾病等）相关学科以 及麻醉科，一例病人的外科治疗可能涉及多学科，如老年骨科手术病 人合并慢性心肺功能不全，CD并发腹腔脓肿需要手术但因为使用免 疫抑制剂继发了结核感染或骨髓抑制等情况，虽然各系统和器官的疾 病都有隶属的相应学科，但在围手术期，各种病症的病情变化和处理 目标与非围手术期并不一致，围手术期处理须围绕能否满足麻醉和手 术的需要”这个目标进行预康复，在使用药物、治疗手段、治疗目标方 面均有其特殊性，需要进行专门研究。近些年来，这一领域快速发展, 逐渐形成了专门关注外科病人非外科治疗的一门新兴学科，即围手术 期医学（p
13、erioperative medicine ） 12 。3围手术期医学组织与运行模式：围手术期病人之家从确定手术指征、启动术前风险因素筛查并开始预康复，到病人完 成手术治疗过程出院,再到术后功能康复或疾病的术后维持治疗,是 个复杂的系统工程，既包括外科疾病如结直肠肿瘤、代谢性疾病（如 肥胖症）、器官移植或免疫疾病等原发病的处理,又涉及各系统、器 官功能改善，同时还需要麻醉、相关内科、心理等专科形成的MDT 的密切参与，以及院内专科与社区康复机构的紧密合作，甚至需要医 院管理和社区康养机构及政府相应职能部门的组织与协调，围绕使病 人顺利完成手术治疗这一中心来组织实施13 。虽然病人由外科医 生在
14、院管理，外科医生也愿意为保证手术效果倾尽全力，但上述事项 明显超出了外科医生的知识和能力范畴。麻醉科医生虽早于外科医生 关注到这一领域，并最早提出了围手术期医学的概念12,甚至将 麻醉科改为麻醉和围术期医学科14 ,但同样也因为超范围工作难 以单独承担。围手术期处理所涉及的各专科在院内都存在,但如此大 量繁杂的工作不可能完全由医院承担，病人家庭更是无力负担。社区 康养机构是否具有相应的技术水平，如何进行专业培训、组织、协调 与衔接。无论是院内还是院外，都需要一个强有力的部门进行组织、 管理与协调15 。随着外科治疗病种的改变，迫切需要形成一个组 织或机构担负起这一职责，是医院、社会、还是政府职
15、能部门，目前 尚无成熟经验。国外已经有这方面的思考与探索，即形成隶属医院或社区机构, 专门从事围手术期病人的治疗与康复工作，并把这一机构称为 perioperative surgical home 16，直译为围手术期外科之家, 但考虑到这一机构的工作是以病人为中心，因此笔者认为将其译为围 手术期病人之家更为贴切17。目前我国许多大型医院已构建医联体，形成从三级医院向下延 伸的医疗网络。但为保证病人获得规范化治疗，目前病人流向还主要 是从基层向上。从围手术期病人之家”的角度考虑，若基层医院与社 区康养机构联合承担起病人术后康复与治疗责任,可疏导大医院的病 人压力，同时还有利于其提高自身专业水平
16、，明确其在社会医疗体系 中的定位。除医联体模式外，充分利用网络技术，通过线上线下结合 方式以及人工智能技术等现代技术手段管理围手术期病人,具有广阔 的应用前景。如对于需要住院进行预康复的病人，可以收住下级医院， 由上级医院的专家或医疗团队通过互联网指导其进行围手术期处理， 通过网上数据传输和定期门诊的方式了解预康复的效果，管理术后康 复与药物治疗，不但效率更高,管理的病人更多,也更有利实行精准 和个体化管理模式，而且有利于形成竞争格局，充分发挥高水平医疗 团队的技术优势。总之，围手术期处理的理念已经从传统的以保证手术安全为目 的拓展为以外科病人为中心、以优化外科疾病治疗全流程为目的的综 合治疗，并已形成一门崭新的学科一一围手术期医学，如何高效运行 围手术期病人之家将是今后面临的新挑战。
