第八章 影响血液及造血系统药一、学 习 要 求 1．掌握肝素、华法林、链激酶、噻氯匹啶、维生素K、氨甲苯酸、垂体后叶素、枸橼酸钠的作用、应用、不良反应及应用注意2．熟悉铁剂、叶酸、维生素B12、右旋糖酐的作用和应用二、内 容 提 要（一） 抗凝血药抗凝血药通过影响血液凝固过程，阻止血液凝固的药物主要治疗或预防血栓栓塞性疾病常用药物有肝素、、低分子量肝素、华法林、枸橼酸钠、链激酶、尿激酶、噻氯匹啶、双嘧达莫、阿司匹林等肝素（heparin）肝素在体内、外均有迅速而强大的抗凝作用其作用机制是激活抗凝血酶III，使其加速灭活凝血因子IIa、IX a、X a、XI a、XII a，肝素加速这一反应达千倍以上临床用于血栓栓塞性疾病可防止血栓形成与扩大；弥散性血管内凝血(DIC)应早期使用；心血管外科手术、血液透析、心导管检查等时用作体内、外抗凝过量易引起自发性出血，严重者可用鱼精蛋白（protamine）解救；其他有过敏反应、血小板减少、骨质疏松和自发性骨折、孕妇可引起早产及胎儿死亡肝、肾功能不全，出血性疾病及有出血倾向者，如血友病、活动性溃疡病及孕妇禁用华法林（warfarin）口服吸收完全、起效慢、作用久，仅在体内有抗凝作用。
作用机制为竞争性拮抗维生素K的作用，用于防治血栓栓塞性疾病，常用作肝素使用后的维持用药过量可致出血，严重者用维生素K救治应注意药物相互作用禁忌证同肝素枸橼酸钠（sodium citrate）枸橼酸根离子与血浆中的Ca2+形成难解离的可溶性络合物，使血中游离Ca2+浓度降低而发挥抗凝作用主要用于体外血液保存及输血时用大量输血或输入速度太快，可使血中游离Ca2+浓度降低导致手足抽搐，尤其在新生儿及幼儿容易发生，必要时用钙盐防治链激酶（streptokinase）能使纤溶酶原激活因子的前体活化为激活因子，激活因子使纤溶酶原转变为纤溶酶，降解纤维蛋白而溶解血栓临床用于急性血栓栓塞性疾病自发性出血较多见，严重出血用氨甲苯酸等救治可发生过敏反应3个月内有活动性出血、近期要手术者、有出血倾向、消化性溃疡、严重高血压及癌症患者禁用噻氯匹啶（ticlopidine，抵克立得）为强效抑制血小板聚集药，临床用于预防急性心肌再梗死，脑缺血性疾病及冠状动脉栓塞性疾病近期出血、活动性消化性溃疡、对本品过敏者、血小板减少患者禁用维生素K（vitamin K）维生素K的氢醌型作为羧化酶的辅酶，参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化，用于防治维生素K缺乏引起的出血，也用于长期使用华法林、阿司匹林等抑制肝脏凝血酶原合成引起的出血。
尚有解痉止痛作用，可缓解胆绞痛等维生素K1静注过快可因血压剧降而死亡，故应以肌内注射为宜；较大剂量维生素K3、K4可致新生儿高铁血红蛋白血症、溶血性贫血，故新生儿应用必须慎重，葡萄糖-6-磷酸脱氧酶（G-6-PD）缺乏者也可诱发溶血性贫血肝硬化及晚期肝病者出血用本药无效氨甲苯酸（aminomethylbenzoic acid，止血芳酸）抑制纤溶酶原的激活因子，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，抑制纤维蛋白的降解而达到止血目的临床用于纤溶亢进引起的出血，也可用于链激酶、尿激酶过量所致的出血，弥漫性血管内凝血后期应用防止纤溶亢进引起的出血泌尿科手术后、肾扭伤病人应慎用或忌用，以免在输尿管内形成凝块造成尿路堵塞用量过大可促进血栓形成，诱发心肌梗死有血栓形成倾向或有血栓栓塞病史者禁用垂体后叶素（pituitrin）收缩肺及肠系膜小动脉，降低肺及门静脉压力而达到止血目的，临床主要用于肺咯血和门脉高压引起的上消化道出血增加远曲小管和集合管对水的重吸收发挥抗利尿作用，适用于尿崩症的治疗禁用于高血压及冠心病患者常用的铁剂有硫酸亚铁（ferrous sulfate）、富马酸亚铁（ferrous fumarate）、葡萄糖酸亚铁（ferrous gluconate）、右旋糖酐铁（iron dextran）等。
口服铁剂以Fe2+形式在十二指肠和空肠上段吸收铁参与构成血红蛋白、肌红蛋白和含铁的酶铁缺乏可引起缺铁性贫血，临床主要用于慢性失血、需铁量增加和吸收障碍引起的缺铁性贫血小儿误服1g以上可致急性中毒，急救用特效解毒药去铁胺（deferoxamine）胃生素C、稀盐酸、果糖、半胱氨酸等可使Fe3+还原为Fe2+，故能促进铁吸收；胃酸缺乏、抗酸药、高钙、高磷酸盐食物、含鞣酸的茶及植物及四环素等可妨碍铁吸收叶酸（folic acid）在体内还原为具有活性的四氢叶酸起效，叶酸缺乏，可造成巨幼红细胞性贫血，临床主要用于各种原因引起的巨幼红细胞性贫血；叶酸拮抗药如甲氨蝶呤等引起的贫血，需用亚叶酸钙（calcium folinate）治疗孕妇服用叶酸可预防胎儿发生神经管畸形维生素B12（vitamin B12）必须与胃壁细胞分泌的“内因子”结合，才能在肠道吸收本品参与叶酸的循环利用，维持有髓鞘神经纤维功能，临床主要用于恶性贫血，与叶酸合用治疗巨幼红细胞性贫血，还可用于神经炎，神经萎缩等右旋糖酐（dextran）有右旋糖酐70（中分子右旋糖酐），右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）和右旋糖酐10（小分子右旋糖酐）。
中分子和低分子右旋糖酐分子量较大，能扩充血容量，防治各种原因引起的低血容量性休克低分子和小分子右旋糖酐能抑制红细胞和血小板聚集，防止血栓形成，临床用于血栓栓塞性疾病及各种休克的辅助治疗，亦可用于DIC的治疗小分子右旋糖酐有渗透性利尿作用，临床用于防治急性肾功能衰竭不良反应有过敏反应，严重者可出现休克症状；用量过大易致出血；可影响血型鉴定，大量应用可致低蛋白血症；血小板减少症及出血性疾患者禁用1．了解低分子量肝素、尿激酶、双嘧达莫、酚磺乙胺、人促红细胞生成素的作用特点及应用低分子肝素（low-molecular-weight heparins，LMWHs）其选择性高，抗凝血因子Xa活性强；抗凝血作用强；半衰期较长，每天只需皮下注射一次；比较安全，引起出血的不良反应少本品有逐渐取代普通肝素用于血栓栓塞性疾病的防治，尤其是预防尿激酶（urokinase，UK）直接激活纤溶酶原，而溶解新鲜血栓无抗原性，用于对链激酶过敏或耐药者对纤维蛋白溶解选择性也不强，也易致出血禁忌证同链激酶组织型纤溶酶原激活剂（ tissue-type plasminogan activator，t-PA）能选择性激活血栓中已与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对循环血液中的纤溶系统几无影响，临床用于急性心肌梗死和肺栓塞。
过量也可引起出血双嘧达莫（dipyridamole，潘生丁）抑制血小板聚集与阿司匹林合用可增强疗效临床用于防治血栓栓塞性疾病不宜与葡萄糖液以外的其他药物混合注射酚磺乙胺（etamsylate，止血敏）可促使血小板增生，增强血小板聚集和黏附性，促进凝血活性物质释放，并能增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管渗透性临床用于防治手术出血、内脏出血、血小板减少性紫癜及过敏性紫癜人红细胞生成素（human erythropoietin，EPO）能刺激红系干细胞，促使红系干细胞增殖、分化、成熟，使红细胞数和血红蛋白含量增加主要用于慢性肾衰性贫血和晚期肾病所致的贫血主要不良反应为血压升高，用药期间应严格监测患者血压骨髓肿瘤、白血病患者及孕妇禁用单项选择题1．肝素激活抗凝血酶Ⅲ，灭活凝血因子A．IIa、Ⅶa、IX a、X a、XII a B．IIa、IX a、X a、XI a、XII a C．Ⅲa、IX a、X a、XI a、XII a D．Ⅲa、Ⅶ a、X a、XI a、XII a E．IIa、Ⅶ a、X a、XI a、XII a2．肝素常用给药途径为A．口服 B．皮下注射 C．肌内注射 D．吸入给药 E．静脉滴注3．弥散性血管内凝血早期可用A．华法林 B．氨甲苯酸 C．肝素 D．尿激酶 E．阿司匹林4．华法林与何药合用作用减弱A．苯妥英钠 B．阿司匹林 C．水合氯醛 D．甲苯磺丁脲 E．西米替丁5．华法林抗凝作用特点A．起效慢、维持久、仅在体内有抗凝作用 B．起效快、维持久、仅在体内有抗凝作用 C．起效慢、维持短、仅在体内有抗凝作用 D．起效慢、维持久、仅在体外有抗凝作用 E．起效慢、维持久、体内、外均有抗凝作用6．急性血栓栓塞性疾病患者使用后可能使血栓溶解的药物是A．肝素 B．阿司匹林 C．华法林 D．链激酶 E．双嘧达莫7．对与纤维蛋白结合的纤溶酶原有选择性作用的药物是A．链激酶 B．尿激酶 C．组织型纤溶酶原激活剂 D．阿司匹林 E．噻氯匹啶8．维生素K对下列何种出血无效A．胆道梗阻所致出血 B．胆瘘所致出血 C．新生儿出血 D．肝素所致出血 E．华法林所致出血9．垂体后叶素对何种出血疗效较佳A．手术后渗血 B．血小板减少性紫癜 C．肺咯血 D．纤溶亢进出血 E．新生儿出血10．甲状腺次全切除术后创口渗血明显者宜用A．安特诺新 B．维生素K C．垂体后叶素 D．氨甲苯酸 E．酚磺乙胺11．慢性失血所致的贫血治疗宜用A．硫酸亚铁 B．叶酸 C．亚叶酸钙 D．维生素B12 E．氢化可的松12．妨碍铁吸收的物质是A．维生素C B．稀盐酸 C．半胱氨酸 D．果糖 E．氢氧化铝13．甲氨蝶呤所致贫血宜用A．叶酸 B．亚叶酸钙 C．硫酸亚铁 D．维生素B12 E．维生素K 14．为预防胎儿发生神经管畸形，孕妇应补充A．硫酸亚铁 B．叶酸 C．亚叶酸钙 D．维生素B6 E．维生素B1215．恶性贫血患者宜选A．维生素PP B．维生素B1 C．维生素B2 D．维生素B6 E．维生素B1216．中分子右旋糖酐的主要作用是A．扩充血容量 B．抑制血小板聚集 C．抑制红细胞叠连 D．改善微循环 E．渗透性利尿17．可干扰血型鉴定的药物是A．肝素 B．华法林 C．链激酶 D．右旋糖酐 E．硫酸亚铁18．输血抗凝时宜选A．华法林 B．阿司匹林 C．尿激酶 D．枸橼酸钠 E．噻氯匹啶19．血小板减少性紫癜宜选A．维生素K B．垂体后叶素 C．酚磺乙胺 D．氨甲苯酸 E．安特诺新多项选择题1．肝素可用于防治A．心肌梗死 B．DIC后期 C．血友病 D．心血管外科手术抗凝 E．脑栓塞2．低分子量肝素的特点A．抗凝血因子Ⅹａ活性强 B．抗凝血因子Ⅱａ活性强 C．抗凝血作用强 D．半衰期长 E．引起出血的不良反应少3．在体外具有抗凝作用的药物有A．肝素 B．华法林 C．枸橼酸钠 D．尿激酶 E．噻氯匹啶4．下列抗凝血药过量引起出血解救药正确的是A．肝素――鱼精蛋白 B．华法林――维生素K C．枸橼酸钠――钙剂 D．链激酶――氨甲苯酸 E．噻氯匹啶――垂体后叶素 5．具有抑制血小板聚集作用的药物是A．噻氯匹啶 B．双嘧达莫 C．前列环素 D．阿司匹林 E．低分子右旋糖酐6．维生素K的不良反应和应用注意包换A．维生素K1静注过快可因血压剧降而死亡 B．较大剂量K3、K4可引起溶血性贫血 C．G－6PD缺乏者可诱发溶血性贫血 D．口服常引起恶心、呕吐 E．肝硬化出血维生素K无效7．氨甲苯酸临床用于A．肺、甲状腺等手术后渗血 B．链激酶过量所致的出血 C．肝素。