AECOPD诊治新进展（上）解放军第306医院呼吸病中心王萍写在课前的话COPD全球防治创议（GOLD）提出了 COPD治疗目标，AECOPD治疗应符合患者的长期需求， 以达到延缓疾病进展、缓解症状、改善运动耐受性、改善健康状况、防治并发症、防治急性 加重和降低死亡率的目标通过本课程学习，您将能充分掌握COPD的定义、病因、临床表 现和抗菌治疗策略一、AECOPD的定义COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD基础的常 规用药通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多， 呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现二、AECOPD的流行病学50%AECOPD患者发作时没有就医，I、II级患者院外药物治疗可以缓解症状，IV级患者 急性加重通常伴随着急性呼吸衰竭，需要住院治疗°AECOPD的住院死亡率近10%，1年内的 死亡率可达到40%，而在年龄大于65岁的老年人，1年内的死亡率可高达59%为什么要重 视急性加重？因为反复的急性加重可导致气道炎症增强、肺功能受损、QOL下降、病死率增 加三、AECOPD的诊断和分型（一）AECOPD的诊断标准1. 呼吸困难加重；2. 脓性痰增加；3. 痰量增加。
迄今为止没有一个公认的标准二）AECOPD的分型1. I：具备上述三个症状；2. II：具备上述两个症状；3. m：具备上述一个症状及至少下述症状之一：（1）5天内有上呼吸道感染；（2） 无明显原因发热；（3）喘鸣增加；（4）咳嗽增加；（5）呼吸频率或心率较基础值上升20%有2个以上的症状改变，持续2天，提示急性加重的开始不同分型可采用的抗生素治疗：I类患者 I类患者 m类患者同时具有气促加重，咳嗽痰量增加，脓性痰，推荐使用抗生素具有2项表现如有脓性痰，推荐应用抗生素；如无脓性痰，不推荐应用抗生素仅具有1项表现不推荐应用抗生素四、COPD急性加重时的临床表现（一） COPD加重的主要症状气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变以及 发热等亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状当患者出现运动耐力下降、发热和（或）胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆，出现 脓性痰'肺部湿啰音常提示细菌感染二） 痰液性状改变与临床特征特征化脓性加重（可能细菌性）粘液性加重（可能非细菌性）痰细菌培养（+） %9033细菌浓度＞107cuf/ml %8317FEV1%55.9 + 2266.8 + 23痰液颜色黄/绿白色痰炎症标志物MPO+++LTB4+++IL-8+++PMN弹力酶++++不用抗生素病情恢复未证明是（三）AECOPD的全身症状AECOPD的全身症状可有全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等。
引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染请问：COPD急性加 重时主要有哪些临床表现？不同的痰液性状分别能说明什么问题？ AECOPD患者可出现哪些全身症状？五、AECOPD的诱因和病因（一） 诱因1. 原发诱因：气管-支气管感染、空气污染2. 继发诱因：肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨押胸部创伤急性右心/左心功能不全、心 律失常、镇静剂、毒麻药、B-受体阻止剂的不适当应用等有1 /3的AECOPD诱因不明3. 气管-支气管感染：50%〜70%的急性加重由感染引起，细菌感染占2/3,排在前三位 的致病菌为：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其他常见菌包括假单胞菌、金葡菌 等非典型致病原及病毒感染占1/3二） AECOPD的病因学过程测试：导致COPD急性加重的原因主要是什么？A.感染B.肺栓塞C.环境因素D.服药依从性差解析：80%AECOPD是由感染因素所致20%是由非感染因素所致，包括环境因素和服药 依从性差等所以答案选A导致COPD患者加重的原因主要是感染80%AECOPD是由感染因素所致，其中，细菌感 染占40%〜60%,病毒感染占30%，非典型病原体感染占5%〜10%20%是由非感染因素所致， 包括环境因素和服药依从性差等。
细菌负荷”理论：AECOPD必须是气道内存在最低的细菌负荷，其炎症反应的阈值足 以引起急性加重的症状此阈值测定困难，由于不同修正因素的作用，不同病人的阈值可以 各异调节阈值的因素包括内源性和外源性两类临床上影响“阈值”水平的因素可分为内 在因素和外在因素，内在因素包括肺功能水平、吸烟数量、防御机制受损、合并疾病、气道 高反应性和年龄等；外在因素包括细菌种类、寒冷、空气质量及稳定和发作期治疗，后者是 医师能够干预的有效手段细菌负荷阈值理论的临床意义：AECOPD是由于气道细菌引起的炎症过程，出现急性加 重症状必然在气道内有最低细菌负荷，1个或多个修正因素将使不同病人出现急性加重，所 需要的细菌浓度不同当修正因素很多时，急性加重所需要的细菌很低，甚至为0（粘液性 或非感染性急性加重）；相反，很少或没有修正因素，则需要高浓度的细菌负荷AECOPD采用抗生素和激素联合治疗可能是有意义的阈值理论可以解释AECOPD抗菌治 疗效果上的差异，有助于澄清有关抗菌治疗价值的争议积极、高效的抗菌治疗不仅迅速解 除症状，而且可以有效降低细菌负荷，预防下一次的发作六、AECOPD抗菌治疗策略应该符合GOLD的总体治疗原则：减少AECOPD的发病次数；延长两次急性发作的间期； 迅速改善患者症状,改善肺功能；早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。
一）COPD患者急性加重期病原菌分层分类定义轻体力A轻度COPD流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉氏菌，肺炎衣原体，肺炎支原体B没有绿脓假单胞菌感染高危因素中-重度COPDA组+肠杆菌科，肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌，变形杆菌，肠杆菌属等C有绿脓假单胞菌感染高危因素的中-重度COPDB组+绿脓假单胞菌（二）AECOPD时的微生物学检测重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）或对抗 生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV1<30%） 推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗 生素三）AECOPD入院患者抗生素经验治疗分 诊断 口服治疗 其他可选择 非口服治疗组 药物A轻度COPD无合并疾病一般不需要用抗生素，如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林阿莫西林-克拉维酸，大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫西沙星B中-重度COPD无绿脓假单胞菌感染高危因素阿莫西林-克拉维酸阿莫西林-克拉维酸二代或三代头孢菌素左旋氧氟沙星莫西沙星C中-重度COPD有绿脓假单胞菌感染高危因素环内沙星环内沙星具有抗假单胞菌活性的B-内酰胺类抗生素氨基糖苷类抗生素（四）感染绿脓假单胞菌的危险因素和治疗感染绿脓假单胞菌的危险因素有：近期住过院；频繁应用抗生素（一年内用过4次） 或近3月内用过抗生素；重度COPD（FEV1<30%）；既往急性加重时曾分离出绿脓假单胞菌 或稳定期有绿脓假单胞菌。
具有抗假单胞菌活性的抗菌药物：抗假单胞菌青霉素（特治星）、抗假单胞菌头孢菌 素（头孢他啶，头孢毗肟）、碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南）、单环类（氨曲南）、氨 基糖苷类（阿米卡星、奈替米星）、喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）、多粘菌素（毒性 太大）绿脓假单胞菌在一般健康人身上并不引起疾病，但在身体衰弱，机体抵 抗力低下，或患其他严重的疾病时可继发感染对于AECOPD患者感染 绿脓假单胞菌的危险因素有哪些？感染后如何治疗？（五）COPD患者急性加重时严重程度分层、潜在的病原体和抗菌药物治疗分组定义首要口服治疗药物A组轻度加重：无预后不良的危险因素患者如果只有一项主要症状，不需要接受抗菌药物 治疗如果有指征，可应用一内酰胺类抗菌素（青 霉素、氨卡西林、阿莫西林）、四环素或磺胺增效 剂/磺胺甲噻二唑B组中度加重：伴有预后不良的危险因素一内酰胺/一内酰胺酶抑制剂（复方阿莫西林）C组重度加重:伴有铜绿假单胞菌感染的危险因素氟喹诺酮类药物［环丙沙星、左氧氟沙星（大剂量）分组定义二线口服治疗药物A组 轻度加重:无预后不良 内酰胺/一内酰胺酶抑制剂（复方阿莫西林），大的危险因素 环内酯类抗菌素（阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素）,第二、三代头孢菌素，泰利霉素B组中度加重:伴有预后不良的危险因素氟喹诺酮类药物（吉米沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）C组重度加重:伴有铜绿假单胞菌感染的危险因素分组 定义 静脉注射治疗药物A组轻度加重：无预后不良的危险因素B组中度加重：伴有预后不良的危险因素内酰胺/一内酰胺酶抑制剂（复方阿莫西林、阿莫西林/舒巴坦），第二、三代头孢菌素，氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星）C组重度加重：伴有铜绿假单胞菌感染的危险因素氟喹诺酮［环丙沙星、左氧氟沙星（大剂量）］或者具 有抗铜绿假单胞菌活性的一内酰胺类抗菌素土氨基糖 苷类抗菌素（六）AECOPD抗菌治疗5R原则1. Right patient2. Right time3. Right antibiotic4. Right dose5. Right duration（七）AECOPD 不是 CAPAECOPD是COPD患者在疾病进程中的一个常见的导致COPD病情加重的重要危险因素。
AECOPD是主要表现为与稳定期不同的症状变化目前AECOPD的治疗比较混乱，缺乏明确的治疗标准（采用与CAP相同的标准），COPD患者的诊断率低AECOPD治疗失败导致复发， 并进一步导致COPD恶化，导致肺功能损失，及早诊断和适当的干预是阻止疾病进展的关键 环节COPD治疗的重点是预防再发，而不仅仅是治疗急性期症状鉴于细菌 感染在AECOPD的重要作用，抗菌治疗已成为治疗AECOPD的重要措施AECOPD 抗菌治疗新策略应该符合GOLD总体治疗原则：①早期诊断，并给予正确的 抗菌药物治疗，延缓疾病进展，降低死亡率；②抗菌治疗不仅要注重近期疗 效，更要考虑远期效果AECOPD诊治新进展（下）写在课前的话慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以不完全可逆性气流受限为特征的可以预防和治疗的 气道慢性炎症性疾病°COPD病程中，患者常因感染等因素诱发出现COPD急性加重（AECOPD） 频繁发作的急性加重可使患者生存质量下降，肺功能进一步恶化，住院率和病死率上升通 过本课程学习，您将能充分掌握COPD急性加重期患者的临床评估方法和治疗进展一、如何进行AECOPD的临床评估（一）严重程度评估COPD病情严重度取决于肺功损害程度，全身效应和合并症，并非仅与气流受限有关。
AECOPD的严重度需根据急性加重前的病史、症状体征、肺功能、血气分析及其它实验室检 查综合判断下述征象的出现提示病情较重：辅助呼吸肌参与呼吸运动；胸腹矛盾运动；出现紫绀 或原有紫绀加重；外周水肿；右心衰竭。