慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 发表者：杨爱成(访问人次：962) 一、营养治疗对慢性肾脏病的意义限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病(CKD) 、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节在施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时,为防止营养不良,建议给病人同时补充复方α- 酮酸制剂或必需氨基酸制剂但是,已有研究表明,补充复方α- 酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂研究表明,低蛋白饮食加复方α- 酮酸制剂治疗有如下益处: ①减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒; ②补充机体所缺必需氨基酸,改善蛋白质代谢; ③减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢; ④提高脂酶活性,改善脂代谢; ⑤降低高血磷,改善低血钙,减轻继发性甲状旁腺功能亢进; ⑥减少蛋白尿排泄,延缓CKD 进展[附录1 :CKD 定义及分期]二、营养治疗的实施方案(一) 透析前慢性肾脏病(非糖尿病肾病) 病人1.1 蛋白入量CKD 第1 、2 期原则上宜减少饮食蛋白,推荐蛋白入量018g/ kg·d从CKD 第3 期起( GFR < 60ml/ min·1173m2) 即应开始低蛋白饮食治疗,推荐蛋白入量016g/ kg·d ,并可补充复方α- 酮酸制剂0112g/ kg·d。
若GFR 已重度下降( < 25ml/ min·1173m2 ) ,且病人对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量还可减至014g/ kg·d左右,并补充复方α- 酮酸制剂0120g/ kg·d由于复方α-酮酸制剂含钙(每片含钙50mg) ,因此服药量较大、尤其与活性维生素D 同时服用时要监测血钙,谨防高钙血症发生在低蛋白饮食中,约50 %蛋白应为高生物价蛋白2.1 热量摄入实施低蛋白饮食治疗时, 热量摄入需维持于30 ～35kcal/ kg·d3.1 其它营养素各种维生素及叶酸应充分补充当出现高磷血症时磷入量应限制在800mg/ d 以下(最佳入量为500mg/ d) 二) 透析前糖尿病肾病病人1.1 蛋白入量从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白,推荐蛋白入量018g/ kg·d从GFR 下降起,即应实施低蛋白饮食,推荐蛋白入量016g/ kg·d ,并可同时补充复方α- 酮酸制剂0112g/ kg·d2.1 热量摄入实施低蛋白饮食治疗时,病人的热量摄入应基本与前述非糖尿病肾病病人相似,但是,肥胖的2 性糖尿病病人需适当限制热量(总热量摄入可比上述推荐量减少250～500kcal/ d) ,直至达到标准体重。
由于病人蛋白入量(仅占总热量的～10 %左右) 及脂肪入量(仅能占总热量的～30 %均被限制,故所缺热量往往只能从碳水化合物补充,必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用3.1 其它营养素与非糖尿病肾病CKD 病人要求相同[附录2 : GFR 计算公式](三) 血液透析和腹膜透析病人维持性血液透析病人推荐蛋白入量为112g/ kg·d ,当病人合并高分解状态的急性疾病时, 蛋白入量应增加至113g/ kg·d ;维持性腹膜透析病人推荐蛋白入量为112～113g/ kg·d50 %饮食蛋白应为高生物价蛋白可同时补充复方α- 酮酸制剂01075～0112g/ kg·d热量摄入推荐35kcal/ kg·d ,60 岁以上、活动量较小、营养状态良好者,可减少至30～35kcal/ kg·d病人需同时供给各种维生素、叶酸及铁三、实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测在实施低蛋白饮食治疗时,必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切监测,以防营养不良发生一) 饮食治疗顺从性的监测1.1 蛋白入量监测测定病人24 小时尿尿素排泄量,腹膜透析病人还应测24 小时腹透液尿素排泄量,然后计算氮表现率蛋白相当量(protein nitrogen appearance rate , PNA) 或蛋白分解代谢率(protein catabolic rate ,PCR) ,在氮平衡情况下,其值应与蛋白入量相等。
[附录3 :PNA 及PCR 计算公式]2.1 热量摄入监测根据病人3 日饮食记录,来计算病人实际摄入热量二) 病人营养状态的评估CKD 病人从GFR < 60ml/ min 起即易发生营养不良,故应从此开始对病人营养状态进行监测对病人实施低蛋白饮食治疗后,更应规律地密切监测,治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1 次,而后每2～3 月监测1 次需应用下列多种方法检测,然后进行综合分析,才能对病人营养状态作出客观评估1.1 人体测量 包括体重指数(BMI) 、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等2.1 生化指标 包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等3.1 主观综合营养评估(SGA)[附录4 :SGA 评估说明]附录:附录1 慢性肾脏病(CKD) 的定义及分期定义:是指肾脏损伤或GFR < 60ml/ min/ 1.73m2 持续3 个月1) 肾脏损伤(肾脏结构或功能异常) ≥3 个月,可以有或无GFR 下降,可表现为下列异常:病理学检查异常;肾损伤的指标阳性:包括血、尿成分异常或影像学检查异常; (2) GFR < 60ml/ min/ 1.73m2 ≥3 个月,有或无肾脏损伤证据表1 慢性肾脏病的分期分期描述GFR (ml/ min/ 1173m2)1 肾损伤,GFR 正常或增加≥902 肾损伤,GFR 轻度下降60～893 GFR 中度下降30～594 GFR 严重下降15～295 肾衰竭< 15 (或透析) (定义和分期依据K/ DOQI 慢性肾脏病临床实践指南)附录2 肾小球滤过率( GFR) 的估计肾小球滤过滤可以通过一些计算公式来估计,成人可以应用Cockcroft - Gault 公式或简化MDRD 研究公式,儿童需参考其他公式。
Cockcroft - Gault 公式:Ccr (ml/ min) = [ (140 - 年龄)×体重×(0.85 女性) ]/ (72 ×Scr)简化MDRD 公式: GFR (ml/ min/ 1.73m2 ) = 186 ×(Sc) – 1.154 ×(年龄) – 0.203 × (0.742 女性)注:Ccr 为肌酐清除率; GFR 为肾小球滤过率;Scr 为血清肌酐(mg/ dl) ;年龄以岁为单位;体重以kg 为单位附录3 氮表现率蛋白相当量( PNA) 及蛋白分解代谢率(PCR)氮表现率蛋白相当量或总氮排出量蛋白相当量( Pro2tein Equivalent of Nitrogen Appearance Rate , PNA) ,是反映营养状况和蛋白摄入水平的较好指标必须强调,只有当患者病情相对稳定、无高分解代谢因素时,方可应用PNA计算“蛋白相当量”;当患者发生明显高分解代谢因素时,用PNA 推算饮食蛋白质摄入时,应注意避免过高估计PNA的“蛋白相当量”,因此时蛋白质实际摄入量往往低于PNA数值PNA(g/ 24h) = 7.62 ×UNA(g/ 24h) + 19.0 (g/ 24h)其中:UNA(g/ 24h) = UUN(g/ 24h) + △BUN·BW·60 %或UNA ( g/ 24h) = UUN ( g/ 24h) + DUN ( g/ 24h) +△BUN ×BW×60 % (透析病人)UUN(尿尿素氮量g) = 尿尿素氮浓度(g/ L) ×24 小时尿量(L)DUN(透析液尿素氮量g) = 透析液尿素氮浓度(g/ L)×24 小时内透析液总量(L)△BUN(血尿素氮变化g/ 24h) = (BUNf - BUNi) ÷间隔天数BUNf = 最后日BUN(g/ L) ,BUNi = 开始日BUN(g/ L)BW = 体重(kg) (透析病人的体重,应在血液透析结束后或在腹透液排出后再测定)另外,也可应用Mitch 等介绍的如下公式来估计蛋白质摄入量(Diet protein intake ,DPI) :DPI(g/ 24h) = 6.25 (UUN + 0.031 体重) (g/ 24h)注:UUN 为尿尿素氮量( g/ 24h) ;体重以Kg 作单位。
系数换算:UUN 及BUN :1mmol/ L = 2.8mg/ dl = 0.028g/ L蛋白分解代谢率(PCR) 计算公式如下:PCR(g/ d) = 9.35GU + 11其中:GU(mg/ min) = Curea (ml/ min) (BUN (mg/ ml)Uurea (mg/ ml) 尿量(ml)BUN(mg/ ml) 时间(min)注: GU 为尿素生成率;Curea 为尿素清除率;Uurea 为尿尿素浓度;BUN 为血尿素氮附录4主观综合性营养评估(SGA) 说明(1) 体重改变(说明) 根据既往半年和两周的体重变化情况给予积分,尤其重视近两周来的变化,若最近体重稳定或有增加,应加分询问词) 你目前体重? 你六月前体重?最近两周体重变化了吗? 不变———增加———减少———多少———(评价标准) 6 月内体重变化:A = 体重变化< 5 % ,或5～10 %但正在改善;B = 持续减少5～10 % ,或由10 %升至5～10 %;C = 持续减少> 10 %;2 周内体重变化:A = 无变化、正常体重或恢复到5 %内;B = 稳定,但低于理想或通常体重; 部分恢复但不完全;C = 减少/ 降低(2) 进食(询问词) 你的食欲好——不好——正常——非常好———你的进食量有变化吗? 不变———增加———减少———多久———进食发生改变的持续时间———你的食物类型有变化吗? 没有变化———半流量———全流量———低能量流食———不能摄食或有其它的变化(评价标准) 摄食变化:A = 好,无变化,轻度、短期变化B = 正常下限但在减少;差但在增加;差,无变化(取决于初始状态)C = 差并在减少;差,无变化摄食变化的时间:A = < 2 周,变化少或无变化;B = > 2 周,轻- 中度低于理想摄食量C = > 2 周,不能进食,饥饿(3) 胃肠道症状(询问词) 你常出现下面的问题吗?没有食欲: 很少———从不———每天———2 ～ 3 次/ 周———1～2 次/ 周腹泻:很少———从不———每天———2～3 次/ 周———1～2 次/ 周恶心:很少———从不———每天———2～3 次/ 周———1～2 次/ 周呕吐:很少———从不———每天———2～3 次/ 周———1～2 次/ 周(评分标准)A = 少有,间断B = 部分症状, > 2 周;严重、持续的症状,但在改善;C = 部分或所有症状,频繁或每天, > 2 周(4) 功能异常(询问词) 你还能做以前能做的事吗?遛弯? 没有———稍减少———明显减少———增多———工作? 没有———稍减少———明显减少———增多———室内活动? 没有———稍减少———明显减少———增多———过去2 周有何改变? 有所改善———无变化———恶化(评分标准)A = 无受损,力气/ 精力无改变或轻- 中度下降但在改善;B = 力气/ 精力中度下降但在改善;通常的活动部分减少;严重下降但在改善C = 力气/ 精力严重下降,卧床(评价标准) 皮下脂肪A = 大部分或所有部位无减少;B = 大部分或所有部位轻- 中度减少,或部分部位中- 重度减少;C = 大部分或所有部位中- 重度减少肌肉消耗:A = 大部分肌肉改变少或无变化; B = 大部分肌肉轻- 中度改变,一。