慢性胰腺炎疼痛的内镜医治进展【关键词】 慢性胰腺炎；内窥镜；医治内窥镜医治胰腺炎疼痛是维持胰管通畅，降低胰管内压力或内脏 神经阻滞等方式来减缓慢性胰腺炎的疼痛由于具有损伤小、痛楚少、 恢复快、疗效确切等优势，最近几年已在理论和实践上取得迅速进展， 成为慢性胰腺炎疼痛的医治新策略1经内镜胰管括约肌切开术Endoscopic pancreatic sphincterotomy,EPS(EPS) 是指经内镜切开Oddi括约肌的胰管部份，术后可降低胰管内压力，也为后续胰 管支架术、组织取样活检、胰管狭小扩张术和取石术制造条件EPS方 式有直接经乳头切开术、胆管括约肌切开后再行 EPS支架引导下胰管括约肌切开术、副乳头胰管括约肌切开术EPS 一样用于内支架或 其他介入医治术前，但当狭小仅局限于乳头部时也可作独立医治手腕CG Pai [1]等对24例热带慢性胰腺炎的病人支架医治及括约 肌切开术对减缓疼痛的随访对照研究；19例病人行括约肌切开术同时 安放胰管支架，14例成功(衿；另外3例只行了括约肌切开术对14 例成功行括约肌切开术同时安放胰管支架的病人中 12例(%, 3例只行了括约肌切开术例中的2例进行了 6 38个月的随访。
12例病人疼痛完全消失，2例病人仍有2〜4个月的几小时的少量疼痛，但不需 要住院医治1例病人因胰腺炎败血症掏出支架8例病人在6个月终 止后掏出支架并在接下来随访的6 20个月中无疼痛发生尽管没有评判疼痛的统一的视觉标准但作者以为括约肌切开术同时安放胰管支 架是对慢性胰腺炎疼痛医治的专门好的非手术医治方式Gobelet [2]等研究发觉慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、壶腹部肿 瘤、胰腺割裂症及胰腺括约肌功能不全的病人行胰管括约肌切开术有 良好的成效而且有利于进一步的介入医治一组长期随访发觉有效率 为70%发生并发症为14% 23%勺病人需要再次介入医治随访与采 纳手术医治相较成效更好括约肌切开术后有良好引流的病人发生并 发症概率更低（P=）, 75%勺胰腺割裂症的病人经内镜医治后再发自发 性急性胰腺炎的情形取得明显改善美国国家卫生局一致推荐内镜下 括胰管约肌切开术为胰型Oddis括约肌功能障碍的医治方式内镜下 括约肌切开术是一项有效平安的技术LC Hookey [3]等对572名EPS患者的一项回TZ性研究发觉 EPS 术后行胰管引流（鼻胰管引流或胰管支架引流）能够有效的降低发生胰 腺炎的概率，对患者是一个专门好的爱惜因素。
EPS同时支架置入术：对SODSI发的特发性胰腺炎具有较好的疗效EPS同时球囊扩张：对胆道I、II型疗效比较中意，出型不佳;对胰腺型者多不主张用此法，因手术并发症（急性胰腺炎）发生率较 局2胰管扩张术不同胰管狭小患者往往有不同的医治成效，关于较坚硬的狭小， 利用探条扩张导管和气囊导管进行扩张，通常较为困难一些临床研 究以为无法通过常规扩张导管时可采纳 7 Fr Soehendra支架取回 器扩张坚硬的胰管其方式为先行胰管括约肌切开，将 J型Terumo 导丝穿过病变处，如7 Fr扩张器无法扩张狭小处，可经导丝置入 支架取回器，在X线监视下，按顺时针方向捻进置换器，在透视下可 见置换器前端通过狭小段Yang XJ [4]等研究发觉对胰管有大结石 的病人在采纳球囊导管或 Dormia篮子取结石前先安放具有自我膨胀 功能的胰管，使胰管狭小的部位扩张，使得内镜下球囊导管或Dormia 篮子取结石加倍的容易而且并发症减少，术后9到15个月的随访没有 发觉主胰管的再发大的结石作者以为安放具有自我膨胀功能的胰管 扩张胰管是一项临床可行的可替代体外碎石的微创技术单纯的扩张短时间内往往有再狭小因此也多用于内支架引流术 前，胰管扩张术后胰管支架置入成功率达 72%〜100%。
3胰管支架术胰管支架引流能够减缓疼痛，而且支架术后急性发作的频率明显 减少有作者统计术后短时间疼痛消失或减缓的比例为 62%中期随访疼痛消失或减缓比例为 67%胰管支架术后能够观看到多数病人体 重增加，糖尿病减缓，掏出支架后部份病例成效仍持续最近的研究报导，在胰腺的支架去除后，尽管狭小持续存在，但 病症可取得持续改善，尽管狭小的排除率只有33%但65%勺患者在移 除支架后病症会持续改善这些数听说明，完全排除狭小不是排除病 症的必要条件，尽管许多狭小未排除，但畅通程度得以改善最终， 当胰腺功能显著恶化时，慢性胰腺炎带来的疼痛随时刻会慢慢减轻和 消失Eleftherladis [5]等对100例进行胰管支架安放的病人的进行平均69个月的随访（包括支架移除后的27个月）发觉，在支架拆除 后，在头一年的随访中发觉30例病人（30 % ）要求从头支架置入， 平均个月后支架拆除（范围1 12个月），而70例病人（70 % ）在支架移除后的这段随访时刻内疼痛仍能取得较好的操纵在随访的 后期，有38例患者，需要再次内支架置入术，其中四个最终的同意胰 胰管空肠吻合术胰腺割裂是从头支架置入唯一具有较高显着相关性 的的危险因素（P值）。
Morgan [6]研究慢性胰腺炎病人支架置入的成效，25人放置40根支架，28根支架放置后主胰管直径无转变或增加， 20例病人疼痛减缓，12名小胰管狭小病人中6人疼痛减缓关于主胰管周围炎性坏 死所致胰管良性狭小，支架可迅速、有效的解除胰管阻塞，降低胰管 内压力，减缓病症Farnbacher [7]等对98例有慢性胰腺炎病症的病人（84例男 性、14例女性，平均年龄49岁，23〜83岁）进行内镜医治、包括临时 胰管支架安放胰管支架完全移除后，对 96例病人进行了随访平均 35+/ 28 （8天 111）个月，对所有的数据进行了回忆性研究显示：包括其它的内镜医治总共安放支架 358个，平均3+/ 1 （1天11）个月总的支架医治平均10个月，在安放后46+/ 27 （4111）个月57例病人不需要进一步的侵入性医治，2/3的病人没有 疼痛感另外22例病人外科医治，17例需要进一步的内镜医治，而 且同继续饮酒呈正相关因此作者以为：临时胰管支架作为慢性胰腺 炎内镜医治的一部份有相当的技术和临床成功概率，相当大一部份病 人不需要进一步的医治，停止饮酒对支持医治有重要意义内支架放置的时刻因病情而异，目前多以为待胰性腹痛病症复发 时，改换支架较按期（2〜3个月）改换更为适当。
胰管内支架置人体内 后可因蛋白质附着支架内表面引发支架阻塞5〜7 Fr支架6周后 50%可发生阻塞，9周后为100%而10 Fr支架8周阻塞率仅为13%, 对良性胰管狭小的患者可在 EPSf用气囊（4〜6 mm或Soehendra扩张导管(6 10 Fr)沿导丝将狭小处扩至7 Fr以上，然后放置7 10 Fr的 内支架引流目前各类多形性胰管及具有自我膨胀功能的胰管在国外已经开 始投入临床应用，而且多项对照研究说明这些多形性胰管及具有自我 膨胀功能的胰管具有引流更通畅医治、医治持续时刻更久、能更好的 操纵胰管的再狭小等多方面的疗效，但目前国内利用较少相信随着技 术的成熟必然将专门快用于临床4内镜下胰管取石术胰管结石可引发胰腺组织内压升高， 血流灌注减少与缺血，加重胰腺炎病情，应用内镜介入医治胰腺炎可清除结石，引流胰液减低胰 管内压结石常位于壶腹部胰管近端 2〜4cm内，可在ESI或EPS后, 以气囊导管或Doimin网篮将结石掏出，若是胰管结石分次内镜处置， 可于医治间期放置EN PD必要时放置内支架充分引流，胰管内较大 的结石或狭小处的结石可辅用体外震波碎石 (extracorporal shockwavelithotripsy , ESW隼治，经医治后临床病症与胰腺外分泌功能 均获改善。
Sasahira [8]等对胰管体外碎石术及胰管支架对胰腺炎病人 疼痛及在发胰腺炎医治的对照研究，27例主胰管狭小的病人24例成功置入支架，在接下来的年和年的随访中支架医治组 5例病人（21%、对照组3例病人（23%有胰腺炎病症的复发1年的随访发觉主胰管 直径在医治前为mm、安放支架后为、一年后为，主胰管的直径明显 的减小（P<支架医治组患者较体外碎石术的患者疼痛减缓时刻明 显延长，而且减少了再发胰腺炎的概率Dumonceau： 9］等的一项随机对照研究发觉慢性胰腺炎有胰腺钙 化的病人单纯的体外微波碎石与体外碎石同时行内镜医治（包括内镜 下取石及支架安放）相较在减轻病人的疼痛及减缓主胰管扩张方面没 有太大的不同，相反体外碎石同时行内镜医治增加了病人的花费可是 没有提高对病人疼痛的疗效内镜下胰管取石术一样多用于结石嵌顿引发急性胰腺炎要求迅 速降低胰管内压力的病人，胰管内较大的结石或狭小处的结石可辅用 体外震波碎石，细小的结石多主张安放胰管支架以利于结石的排除5超声内镜下内脏神经（腹腔神经节）阻滞术慢性胰腺炎及胰腺癌的疼痛可使病人加倍的虚弱，并严峻的 损伤病人的生活质量而且，慢性的疼痛对传统的药物医治包括非留 体类抗炎药物及鸦片类药物的反映不是很理想。
因此，需要改变医治 方式来减轻疼痛，腹腔神经从松解术和药物注射神经干神经阻断术，目的是有选择的破坏腹腔神经从或临时阻断腹腔神经感觉神经的传入 来减缓疼痛经常使用于神经松解术的药物包括无水乙醇或苯酚，布 比卡因和氢化可的松经常使用于神经阻断术方式有CT介导、经皮超 声介导、超声内镜介导的腹腔神经干阻断术或外科手术神经松解术并发症及反映率因手术的方式不同而不同，可是都相当低这些都提 高了神经阻断术及神经松解术在慢性胰腺炎及胰腺癌疼痛医治中的应 用［10］腹腔神经节位于T12 L2水平腹主动脉左前.超声内镜下内 脏神经阻滞术是在实时内镜超声引导下通过向腹腔神经节注射化学药 物而起到阻滞神经、减缓疼痛的作用，是减缓慢性胰腺炎和胰腺癌所 致腹痛的平安有效的方式，尤其适用于改善晚期胰腺癌病人的腹痛 经常使用的阻滞剂是不含防腐剂的局部麻醉药和无水乙醇，有时可加 用糖皮质激素如曲安西龙等由于用无水乙醇阻滞并发症较多，因此 慢性胰腺炎等良性疾病者常选用布比卡因等长效局部麻药联合糖皮质 激素进行阻滞；而对需要长期止痛的胰腺癌等恶性疾病病人应选择无 水乙醇联合糖皮质激素进行阻滞［11］超声内镜下内脏神经阻滞术对慢性胰腺炎病人是一种平安有 效且经济的止痛方式。
AJ Michaels and PV Draganov ［12］研究发觉 较利用麻醉药物相较腹腔神经丛阻滞术和腹腔神经丛神经松解术对减 缓胰腺癌及慢性胰腺炎病人的疼痛更有效，而且在内镜的引导下完成其并发症更低推荐内镜下腹腔神经丛阻滞术或腹腔神经丛松解术作 为胰腺癌疼痛的首选方式，但不推荐其作为慢性胰腺炎疼痛的首选方 式因为研究发觉近半数的病人疼痛只能取得短时间的减缓，而且推荐 内镜下神经丛阻滞术和内镜下神经丛松解术作为多种疼痛医治手腕之 一用于疼痛医治D. Collins [13]等以为内镜下腹腔神经丛阻滞术 及内镜下腹腔神经从松解术是除镇痛剂及非苗体类抗炎药之外的一种 专门好的医治慢性胰腺炎及胰腺癌疼痛的超级有效的方式尤其是幸 免麻醉药成瘾及对非爸体类抗炎药不能赖受的病人更是一种专门好的 医治方式6肉毒杆菌毒素括约肌注射肉毒杆菌毒素能够使 Oddi括约肌失去收缩能力，可作为 Oddi括约肌功能失调及胰腺割裂症的医治方式，该法短时间有效率约 80%可用于慢性胰腺炎的内镜医治 [14]Zepeda GMez等的多对照的研究说明，肉毒毒素对贲门失弛缓症短时间内有专门好疗效肉毒杆菌毒素降低食管括约肌压力，改善食管清除，可减轻 70 %患 者的病症；肉毒杆菌对胆管或胰管括约肌功能障（SOD ） 一样有效。
内 镜引导下壶腹部乳头注射肉毒杆菌多超过 50%勺病人病症减轻。