附件2: 天等县人民医院医院质量与安全控制指标体系一、 总体目标（一） 以卫生部《二级综合医院评审标准（）实施细则》为基本标准，确 定我院质量总体目标二） 第一章至第六章质量目标达标率：基本标准为C级〉90%、B级〉60%、A级〉20%;核心标准为C级100%、B〉70%、A>20%o（三） 第七章日常统计学评价：各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定二、 医院质量与安全控制指标体系根据《二级综合医院评审标准（）实施细则》中评价指标和监测指标, 将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质 量与安全控制指标体系，指标分为以下九类：1. 医院运行评价指标2. 医院运行基本监测指标3. 住院患者医疗质量与安全监测指标（1） 住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平 均住院日、平均住院费用（2） 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均 住院日与平均住院费用（3） 麻醉质量监测指标(4) 手术后并发症与患者安全指标4. 单病种质量指标5. 重症医学(ICU)质量监测指标6. 急诊质量监测指标7. 合理使用抗菌药物质量监测指标8. 医院感染控制质量监测指标9. 血液透析室质量监测指标(一)医院运行评价指标(质量与安全目标)效率指标1. 出院患者平均住院日＜10天。
内科一病区＜10天，内科二病区＜1天，内科三病区＜10天，儿科＜ 6.3天 新生儿科＜6.5天ICU＜6.5天 中医康复科＜14天,外科一病区＜8.5 天 外科二病区＜10天 外科三病区＜11天妇科＜6.2天 产科＜4.3，眼 科＜6.4天 耳鼻咽喉科＜7.3天口腔科＜8天2. 择期手术术前平均住院日(天)＜3天3. 病床使用率＜90%( 85—90%)4. 病床周转次数〉2.5次/月费用指标5. 门诊人均费用合理6. 住院医疗人均费用合理医疗质量指标7. 医疗核心制度落实率100%8. 入院与出院诊断符合率〉95%/I I -J9. 治愈好转率〉90%10. 急危重症抢救成功率〉85%11. 住院患者死亡率V4.0%12 .临床主要诊断与病理诊断符合率〉60%13. 药品和医疗器械临床试验、输血、有创诊疗、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、病情等患者知情同意书执行签署率100%14. 医疗安全不良事件每百张床年报告〉15件15. 住院终末病历甲级率（二级质控）＞90%（无丙级病案）16. 住院环节病历优级率〉90%17. 门诊病历合格率〉90%18. 门诊处方合格率〉95%19. 出院病历7日归档率100%20. 各种检查申请单合格率〉90%21. 法定传染病报告率100%22. 三基三严考试合格率100%23. 岗位职责考核合格率100%24. 住院超30天患者病情分析率100%25. 出院患者随访率〉80%26. 院内急会诊到位时间V10分钟，获得会诊结果时间V30分钟27. 住院手术死亡率V0.28%。
28. 手术前后诊断符合率＞ 90%29. 麻醉术前、术后访视率100%30. 麻醉死亡率＜0.02%31. 产后出血率＜5%32 .围产儿死亡率＜15%33. 清洁手术切口甲级愈合率〉97%医技指标34. CT检查阳性率〉70%35. 大型X光机检查阳性率〉70%36. 危急值报告率100%临床路径与单病种管理37. 符合临床路径标准的患者入组率〉50%38. 入组后完成率〉70%39. 临床路径管理病种平均住院日较实施病种管理前缩短或合理40. 临床路径管理病种单病种总费用增幅同比持平或合理41. 临床路径管理病种治愈及好转率同比上升或合理42.30天内非计划再次住院比例下降或合理43. 并发症比例下降或合理44. 非计划再次手术比例下降或合理45. 住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求药品使用指标46. 医院抗菌药物品种＜35个47. 药品收入占业务总收入＜25%48. 住院患者抗菌药物使用率不超过60% （各科另有指标）49. 门诊患者抗菌药物使用率不超过20% （各科另有指标）50. 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下（各科另有指标）51.I类手术切口患者预防抗菌药物使用率不超过30% （使用＜24小时）（各科另有指标）52. 手术前预防用药时间正确率100%（术前30分钟至2小时）临床用血管理53. 开展成分输血比例〉90%54. 输血申请单审核率100%医院感染管理55. 无菌切口感染率＜1.5%56. —人一针一管一用一灭菌执行率100%57. 医院感染现患率＜10%58. 医院感染暴发事件例数059. 医院感染现患调查核查率〉96%60. 全员手卫生依从性〉80%、洗手方法正确率〉95%61. 重点部门洗手方法正确率100%62. 医疗器械消毒灭菌合格率100%护理服务指标63. 基础护理合格率（合格分〉12分）100%64. 特、一级护理合格率〉90%65. 危重患者护理合格率（合格分〉90分）＞85%66. 年压疮（可避免的）发生率067. 年护理事故发生次数068. 优质护理服务病房覆盖率〉60%。