临床上常见的处方用药错误分析处方 用药错误如何安全、有效、合理、经济地使用药物，使病人身心健康早日 痊愈，一直是临床药学研究的重要课题其中处方是否安全、合理是 临床药学研究的主要内容之一处方是执业医师或职业助理医师为患 者诊断、预防或治疗疾病而开具的用药指令，是药学技术人员为患者 调剂配发药品的凭据，是处方开具者与处方调配者之间的书面依据， 具有法律、技术和经济上的意义种种因素，造成处方存在一系列不 同类型的错误，严重贻误患者的生命，因此目前全世界各级医院都在 要求定期进行处方分析，来提高处方质量，降低由于用药错误造成的 患者身心损害［1］临床上处方错误具体主要分为以下十一种类型1 忽视配伍禁忌病例 1，某男，45 岁，肝硬化失代偿期，腹水明显，下肢水肿发 亮伴频繁腹泻，大便常规检查有大肠杆菌诊断：肝硬化，细菌性胃肠炎处方：5%葡萄糖注射液250ml；咲塞米40mg iv qd； 丁胺卡那霉 素 0.2g ivgtt bid处方分析：丁胺卡那霉素属于氨基糖苷类抗生素，具肾毒性和耳 毒性对耳的损害包括前庭神经和耳蜗的损害前庭损害主要表现出 眩晕、恶心、呕吐、站立不稳以及共济失调对耳的损害主要表现为 对第八对脑神经听神经及前庭神经的损害，可导致不可逆的神经性耳 聋。
而呋塞米也具有耳毒性，因此二者合用会加重耳毒性病例 2，疾病诊断：严重风湿性关节炎处方：地塞米松 0.75mg po qd；消炎痛 25mgpo tid处方分析：两药合用会加重对胃的刺激地塞米松能促进蛋白质 分解和抑制蛋白质的合成，并刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃与 十二指肠粘膜组织对胃酸的抵抗力，阻碍组织修复，使溃疡愈合延缓， 对有活动性溃疡患者禁用消炎痛的解热镇痛作用较强，但对胃肠道 的副作用较重，易产生溃疡，还能引起胃出血和穿孔，故两药合用， 对胃的刺激作用相加，如两药必须合用，应加服氢氧化铝凝胶以保护 胃粘膜2 重复用药[ 1 ]处方：克拉仙 250mg po bid ；利君沙400mg po tid处方分析：这个处方都属于同类药物重复用药克拉仙即 6-甲氧 红霉素，利君沙即琥乙红霉素，由于医生对药物的通用名及药品的成 分不熟导致同类药物重复使用类似的还有胃复安+吗丁啉，会加重 锥体外系反应；泰诺感冒片+日夜百服宁，两药均为复方制剂，均含 有对乙酰氨基酚，联用易造成肝脏损害3 剂量不足或偏大病例1,男，20岁，受凉后感发冷，咽痛，有脓痰，体温为39.5°C诊断：急性上呼吸道感染。
处方：多西环素 0.1g po tid治疗结果：服药两天后，恶心、呕吐症状严重处方分析：多西环素的半衰期为12~24小时，只需每日给药1 次就可以达到有效血药浓度若给药次数过多，则血中药物浓度过高， 毒副作用将增加，对胃刺激性增大，引起恶心，呕吐，严重将导致胃 出血类似药物还有罗红霉素、复方新诺明等病例 2，男， 40 岁，多食、消瘦、易怒 2 月诊断：甲状腺功能亢进症处方（一）：他巴唑 10mg po q.4.h（每日四次）治疗结果：病情不见好转处方（二：：他巴唑 30mg po q.4.h治疗结果：服药1 年后，出现食欲减退、便秘、怕冷、记忆力减 退伴颜面浮肿、反应迟钝心率46次/分，血压120/80mmHg,心界扩 大基础代谢率为-54%，血红蛋白为 8g/dl处方分析：患者属于服用他巴唑过量导致甲状腺功能减退抗甲 状腺药物总疗程一般以1.5〜2年为宜他巴唑每日30〜60mg，用药 2〜3周后，临床表现如无改善应增大剂量，但一般不超过60mg/日， 本病例由于医生开出剂量过大，而且用药时间竟达 1 年以上，导致继 发性甲状腺功能减退4 给药时间间隔不合理[2]处方：0.9%生理盐水 500ml；青霉素 800万Uivgtt qd。
处方分析：青霉素类药物属于时间依赖性抗生素，其抗菌作用的 发挥依赖于体内血压浓度较长时间维持在最低抑菌浓度以上而该药 的半衰期较短，用药3〜4h后90%已排泄，达不到有效血浆浓度，每 天需多次用药，才能维持所需的杀菌浓度因此本处方中的给药时间 不应为每天 1 次，而至少应为每天 3〜4 次5 给药方法不合理疾病诊断：支气管哮喘急性发作处方：氨茶碱 250mg ivgtt （1小时内滴完）qd（负荷量）； 氨茶碱 250mg ivgtt （2小时内滴完）qd （维持量）；硫酸沙丁 胺醇 0.2mg（2 喷）气雾吸入（6 小时 1 次）治疗结果：患者出现心慌、头痛、谵妄、惊厥、心律失常、血压 骤降等严重中毒症状抽血测血药浓度为76.6ug/ml （有效血药浓度 应为6.5〜20卩g/ml）处方分析：医生最先开出的氨茶碱 1 小时内滴完是作为负荷量， 应快速起效，所以时间应较短，第二组氨茶碱是作为维持量，滴注时 间应较长，但本处方滴注时间过短，一般至少应为5 小时左右，因此 导致血药浓度过高静滴药物，并不是只要把药液滴完就行，滴注速 率的快慢直接影响所用药物在体内浓度的高低一般来说，血药浓度 与滴注速率成正比，滴速越快，血药浓度越高，滴速越慢，血药浓度 越低。
因此，凡是需静滴的药物，应注意控制滴速6 使用溶媒不恰诊断：急性化脓性扁桃体炎处方： 5 %葡萄糖 500ml ；青霉素800 万 U ivgtt qd处方分析：选用溶媒不恰当青霉素及部分B -内酰胺类抗生素 的水溶液在pH 6〜7时最稳定，酸性或碱性水溶液均可加速其水解， 葡萄糖注射液为pH3.2〜5.5且葡萄糖是一种具有还原性的糖，选用 葡萄糖做溶媒将促进B-内酰胺类抗生素的水解，且其在pH3.6的溶 液中 1h 抗菌效价损失 10%左右，故不宜选用应选用 0.9%氯化钠注 射液或复方氯化钠注射液，尽量在短时间（50〜60min）内注射完 如果口服药物可以代替注射类药物，应尽量用口服药物7 忽视患者的年龄在患者中，幼儿和老年人是两类特殊人群，幼儿存在全身器官尚 未发育完善的特点；而老年人存在全身器官功能衰减，对药物的代谢 及排泄功能均减退的特点因此在服药剂量上均存在一定的特殊性 病例1,某9个月大的患儿，因感冒而导致高烧40°C不退，遂来医院 就诊处方：颈、腋下、腹股沟酒精擦浴物理退烧 治疗结果：不多时，患儿出现痉挛、抽搐，半小时后死亡处方分析：婴儿的皮肤与成人的皮肤结构是不一样的，表皮薄， 药物可以经皮几乎完全吸收，故较小的婴儿当给予酒精擦浴时，相当 于经静脉给药，即酒精直接入血，故造成患儿酒精中毒而死亡。
本处 方的错误在于忽视了患者的年龄所决定的对药物吸收、代谢、排泄方 面的特殊性病例 2，女，6 岁，中午吃未洗净的水果，之后感脐周部位疼痛， 伴腹泻疾病诊断：，细菌性胃肠炎处方：氟哌酸 0.4g po bid 处方分析：动物实验表明，喹诺酮类药物对幼年动物的肌腱、软 骨发育有影响，故临床上不主张给 12 岁以下的儿童以及孕妇、哺乳 妇使用喹诺酮类药物，为此类人群的禁忌症8 忽视药物的禁忌症 诊断：中度高血压合并有支气管哮喘处方：普萘洛尔 5mg po q.4.h ；卡托普利12.5mg po bid处方分析：普萘洛尔为B 1、B2-受体阻断药，当支气管平滑肌 上的B 2受体被阻断时，引起的药理效应是支气管平滑肌收缩，加重 哮喘症状，因此支气管哮喘是普萘洛尔的禁忌症，而本处方忽略了这 点9 抗菌药不合理联用[3]病例1,女，15岁，高热，畏寒，体温40°C，咽痛，扁桃体II 度肥大疾病诊断：急性上呼吸道感染细菌培养为革兰氏阳性菌处方：琥乙红霉素200mgpotid ；阿莫西林 250mg po q.4.h 处方分析：本处方属于杀菌剂与抑菌剂合用阿莫西林、先锋霉 素均为B -内酰胺类抗生素，它们与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白 结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成，使之不能交联而造成细胞壁的缺 损，致使细菌细胞破裂而死亡，是杀菌剂。
琥乙红霉素、阿奇霉素为 大环内酯类药，主要是阻碍细菌蛋白质的合成，抑制细菌细胞分裂， 使细菌处于静止状态，从而降低了 B -内酰胺类抗生素的杀菌效果， 故两类抗生素不宜合用病例2,男，25岁，淋雨后出现高热39.5°C、畏寒，咳嗽且有铁 锈色痰伴胸痛疾病诊断：肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎）处方：青霉素钠 640万U qd ivgtt头抱曲松钠 1g qd ivgtt处方分析：二者都属于B-内酰胺类药物，作用机制相同，可因 竞争共同的靶位而产生拮抗，甚至诱导耐药菌产生，不但起不到药物 配伍作用的协同作用，而且还增加药物的不良反应此外，同类药物 联合使用将增加药物的毒副作用，如链霉素+庆大霉素，将增加耳毒 性和肾毒性10 忽视药物的毒副作用病例，女， 67岁，慢性支气管炎10 余年，近4 天病情加重，因 气喘、气急入院体检：体温38C，脉搏14次/分，呼吸28次/分， 神清，半卧位，轻度紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，两肺底闻及中小水 泡音诊断：肺心病经给氧、控制感染、止咳平喘治疗后症状稍有 缓解，为了改善肺通气功能和肺部微循环，开出处方：处方1： 山莨菪碱20mg ivgtt st（立即执行）治疗结果：用药 4 小时后，下腹胀痛，膀胱充盈，排尿滴淋状。
医生认为可能是由于膀胱结石合并尿道炎症引起，开出处方：处方2：阿托品1mg im（肌注）st治疗结果：尿潴留越益加重，下腹疼痛难忍处方分析：处方 1 中使用山莨菪碱是正确的，利用的是山莨菪碱 能改善肺通气功能和肺部微循环的药理作用，但是山莨菪碱同时也具 有松弛膀胱逼尿肌作用，因此引起尿潴留，这是山莨菪碱在发挥前者 治疗作用的时候所同时产生的副作用但处方 2 中，因为对药物副作 用的忽视，又开出阿托品，结果导致尿潴留加重处方 3： 1）新斯的明 15mg im st 2）导尿治疗结果：尿潴留症状缓解处方分析：新斯的明为可逆性胆碱酯酶抑制剂，通过抑制胆碱酯 酶的活性，使体内乙酰胆碱浓度增加，兴奋M受体，使分布有M受 体的膀胱逼尿肌收缩引起排尿11 中西药配伍不当[4]中西药联合使用在某些情况下是相辅相成的，但是如果不了解所 使用的中、西药之间的相互作用，将起到背道而驰甚至危害患者生命的反作用如：病例：诊断：糖尿病2型处方：优降糖（或D860等降血糖药 物）与人参、干草及鹿茸等合用处方分析：人参、干草及鹿茸可以提高糖尿病患者的免疫力，但 是这些中药均有糖皮质激素样作用，可使血糖升高，从而降低降血糖 药物的疗效。
病例：诊断：房颤伴扁桃体肿大处方：地高辛 + 六神丸处方分析：地高辛是消除房颤的首选药，而六神丸中含有的蟾蜍 素也具有洋地黄样强心作用，因此与洋地黄类药联用，易发生中毒而 出现频发性室性早搏等心律失常以上所列出的处方错误在各个医院的发生率相当高，而这部分仅 是医生经常出现的，如果他们能责任心更强些，业务上更勤于钻研， 那么这些错误是完全可以避免的另外，实际上能否保证处方正确的 开出到执行，不仅是医生的责任，同时也是护理人员以及药剂科人员 的共同责任，他们之间应该互相督促，才能真正保证处方的正确、合 理、安全，才能真正维护老百姓的生命，才不会出现太多的由于用药 错误而导致的医疗惨剧。