隐球菌病治疗指南摘要由8人组成的全国变态反响性和感染性疾病协会〔NIAID〕真菌病研究组评估了现有的有关隐球菌病治疗的资料基于个人的经验与文献资料总结了隐球菌病最优治疗的方法每种推荐方法的相对推荐强度是根据相应的临床证据的类型和级别作出分级的，与美国感染疾病学会〔IDSA〕此前公布的指南相一致专门小组通过2次会议和撰写原稿评论加以确定新生隐球菌病的治疗方法的选择依赖于侵犯部位与感染宿主的免疫状态对于免疫正常宿主的局限性肺隐球菌病必须保证严密的观察在有症状的病例，建议使用氟康唑，200～400mg/d，共3～6个月对于那些血清隐球菌抗原滴度>1:8而无S侵犯的隐球菌血症，或泌尿道、皮肤感染的病例，推荐使用唑类〔氟康唑〕3～6个月在所有病例中，均需严密观测以排除潜在的S感染可能对于不能耐受氟康唑的病人，伊曲康唑〔200～400mg/d，共6～12个月〕是一种可承受的选择方案对于严重的感染病例，需采用两性霉素B〔0.5～1mg/kg/d〕治疗6～10周对于健康宿主的S感染病例，标准的治疗方案是采用两性毒素B〔0.7～1mg/kg/d〕，与氟胞嘧啶〔100mg/kg/d〕联合使用2周，然后使用氟康唑〔400mg/d〕至少10周。
根据病人的临床状况，氟康唑“巩固〞治疗需持续6～12个月对HIV阴性的免疫抑制病例，不管其感染部位，均需按S感染来治疗HIV感染的隐球菌病病例均需治疗对于局限性肺部或泌尿道感染的HIV阳性病例，建议采用氟康唑，200～400mg/d尽管与高活性抗病毒治疗〔HAART〕的冲突还不清楚，但推荐所有HIV感染的病例需终生维持抗真菌治疗对于不能耐受氟康唑的病人，伊曲康唑〔200～400mg/d〕是一种可承受的选择方案对于严重的感染病例，需联合使用氟康唑〔400mg/d〕和氟胞嘧啶〔100～150 mg/kg/d〕10周，然后采用氟康唑维持治疗对于隐球菌性脑膜炎的HIV感染病例，需选用两性霉素B〔0.7～1mg/kg/d〕联合氟胞嘧啶〔100mg/kg/d〕诱导治疗2周，接着采用氟康唑〔400mg/d〕治疗至少10周在这10周治疗完成后，根据病人的临床状况，氟康唑用量可减少到200mg/d，终生维持治疗对于AIDS相关的隐球菌性脑膜炎的另一可选择的治疗方案是联合使用两性霉素B〔0.7～1mg/kg/d〕和5-氟胞嘧啶〔100mg/kg/d〕6～10周，然后采用氟康唑维持治疗一般不采用唑类药物来进展诱导治疗。
对于有肾功能不全的病例，可采用两性霉素B脂质体来替代传统的两性霉素B联合使用氟康唑和氟胞嘧啶6周是替代传统两性霉素B的另一可选择方案，尽管这种疗法毒性较高在所有的隐球菌性脑膜炎的病例中，均需严密观察处理颅压，以确保最优的临床预后介绍与其它系统性真菌病一样，近二十年来对新生隐球菌病的治疗有很大的进展在1950年前，播散性隐球菌病根本上都是致命的随着多烯类抗真菌药物，特别是两性霉素B的出现，根据发病时宿主的不同状况，治疗成功率为60～70%在二十世纪70年代早期，人们发现口服氟胞嘧啶具有潜在的抗新生隐球菌活性，但是该药物单独使用很容易引起耐药而失去活性根据宿主的状况，采用氟胞嘧啶与两性霉素B联合使用，预后可得到明显的改善，并且疗程可从10周减少到4～6周在二十世纪80年代早期，发现了可口服的具有抗新生隐球菌活性的唑类药物，如伊曲康唑和氟康唑几乎同时，由于世界围的AIDS流行与因实体器官移植而使用免疫抑制剂的病人增多，隐球菌感染的发病率急剧增高伴随着隐球菌病发病率的增高，出现了许多治疗该病的方法目前，除了两性霉素B外，其它药物，如氟康唑、伊曲康唑与两性霉素B脂质体均可用来治疗隐球菌感染单独使用或联合使用这些药物均取得了不同程度的成功。
其中一局部治疗方法还未进展随机临床试验，而更多的是基于个案报道或开放标签II期研究其结果是，大多数的医生不能确定哪一种药物用于哪一种潜在的疾病状况，怎样联合应用与疗程如何值得注意的是，尽管AIDS出现的时间较短，关于AIDS相关性隐球菌脑膜炎治疗的资料比其它隐球菌感染要多非HIV感染病人的隐球菌病治疗指南肺隐球菌病和非S隐球菌病肺隐球菌病的临床表现多种多样，从无症状的结节到严重的急性呼吸窘迫综合征〔ARDS〕典型隐球菌性肺炎可能的表现包括咳嗽、发热和咳痰，以与显著的胸膜症状肺是隐球菌感染的主要入口血清隐球菌抗原阳性提示存在深部组织侵犯与可能有播散性感染该病原菌具有很强的S易感性，但是有报道体各个器官均有感染目的：治疗的目标是治愈感染，预防感染播散到S方法：对于HIV阴性病人的肺隐球菌病或非S隐球菌病的治疗结果极少有过研究，因此对于HIV阴性病人，特异的治疗方案和最优疗程未经科学实验完全说明由于免疫抑制病人开展成播散性感染的危险性高，因此所有免疫抑制病人均需治疗有症状的病人也需进展治疗尽管所有痰培养阳性的无症状病人均需考虑给予治疗，许多痰培养阳性的免疫正常病人未经治疗预后也很好但是，非肺部感染的S外隐球菌病〔如骨或皮肤感染〕需特异的抗真菌治疗。
少数持续或顽固的肺部或骨感染需进展外科治疗结果：预期的结果是消除症状，如咳嗽、气急、咳痰、胸痛、发热等，以与消除或稳定胸片的异常表现〔如侵润、结节、肿块〕在非S的肺外隐球菌病，消除疾病的其它表现〔如X线表现的异常〕以与消除症状和体征，也是预期目标方案：治疗非HIV相关性隐球菌性肺部感染的特异方案见表1不管选择何种方案，所有肺部感染与肺外隐球菌病的病人均必须进展腰穿检查以排除伴发S感染的可能对于无症状而肺部标本培养新生隐球菌阳性的免疫正常病人必须严密观察或采用氟康唑，200～400mg/d，治疗3～6个月〔AIII〕有轻到中度症状的免疫正常病人采用氟氟康唑，200～400mg/d，治疗6～12个月〔AIII〕对于那些不能耐受氟康唑的病人，可选用伊曲康唑，200～400mg/d，治疗6～12个月〔BIII〕两性霉素B由于毒性反响而限制了其在治疗轻到中度肺隐球菌病中的应用但是，如果不能应用口服唑类药物，或肺隐球菌病较重或呈进展性时，推荐使用两性霉素B，0.4～0.7mg/kg/d，总剂量为1000～2000mg〔BIII〕酮康唑在体外具有抗新生隐球菌活性，但在治疗隐球菌性脑膜炎中一般无作用，因此在肺和非S感染中很少被推荐使用〔CIII〕。
有报道氟胞嘧啶〔100mg/kg/d，治疗6～12个月〕对肺隐球菌病疗效较好，但是由于单独使用易导致耐药，从而限制了其在肺和非S感染中的应用〔DII〕在免疫抑制病人中，非S肺部与肺外隐球菌感染的治疗与S感染的治疗一样一局部病人表现为隐球菌血症，血清隐球菌抗原滴度〔1:8〕阳性而没有临床表现，或尿培养阳性，或前列腺感染尽管对这些病例未进展回顾性或前瞻性研究，但仍需进展抗真菌治疗优缺点：对于非S隐球菌肺部与肺外感染的早期适当的治疗可预防和减少进展为致命的S感染在实体器官移植的病人中，早期积极治疗可保护移植器官药物相关的毒性作用与药物间不利的相互作用是限制这些治疗方法使用的不利因素费用：使用6～12个月的抗真菌治疗的费用是很高的其它费用根据每个月对方案数方法的监查而定S感染S感染通常表现为脑膜炎，极少数表现为单个或多个的局灶性肿块损害〔隐球菌球〕S感染可伴发肺部或其它播散性感染，但大多数不伴有其它感染的临床表现不管S感染是否与其它部位感染相伴发，其治疗是一样的目的：治疗的目标是治愈感染〔去除CSF中菌体〕，与预防S长期后遣症，如颅神经瘫痪，听力丧失和失明方法：与非S感染相反，已有假如干研究来评估HIV阴性病人的隐球菌脑膜炎治疗与预后。
对联合或不联合使用氟胞嘧啶的两性霉素B疗效研究说明了其对HIV阴性、免疫抑制和免疫正常宿主的最优疗程但是在这些人群中，对三唑类抗真菌治疗的随机性研究还没有完成结果：预期的结果是为了消除异常表现，如发热、头痛、精神改变、脑膜征、颅高压与颅神经异常在隐球菌球的S感染病例中，损害的X线表现改善是预期目标方案：对于非HIV相关的隐球菌性脑膜炎治疗的特异推荐方案见表1联合使用两性霉素B和氟胞嘧啶可在2周去除60～90%病人的CSF中的菌体大局部免疫正常的病人可望在联合治疗6周而获得成功但是，鉴于需要较长疗程的静脉给药与该方法的相对毒性作用，另一种方案也是可供选择的尽管缺乏HIV阴性病人的临床对照试验资料，但通常联合应用两性霉素B〔0.5～1mg/kg/d〕和氟胞嘧啶〔100mg/kg/d〕作为诱导治疗2周，接着采用氟康唑〔400mg/d〕作为巩固治疗8～10周〔BIII〕该推荐方案是由治疗HIV相关性隐球菌脑膜炎的经验延伸而来初步研究明确氟康唑联合氟胞嘧啶作为诱导治疗的结果不是很令人满意因此，即使在“低危险〞的病人中，一般不建议采用氟康唑作为诱导治疗〔DIII〕在治疗2周后，建议行腰穿检查CSF中的菌体情况。
如果此时病人的CSF培养仍为阳性，如此需延长诱导治疗时间而且，也可选择氟康唑〔200mg/d〕继续治疗6～12个月免疫抑制病人，如实体器官移植受体，需更长的治疗基于对HIV相关的隐球菌性脑膜的治疗经验，且联合应用两性霉素B和5-氟胞嘧啶治疗6周的失败率达15～20%，对于这局部病人，有理由采用与HIV相关的隐球菌性脑膜炎一样的诱导治疗、巩固治疗与抑制性治疗策略即，采用两性霉素B〔0.7～1mg/kg/d〕治疗2周后，使用氟康唑〔400～800mg/d〕治疗8～10周，接着应用更低剂量的氟康唑〔200mg/d〕行抑制性治疗6～12个月〔BIII〕对于长期应用强地松的病例，尽可能减少强地松用量〔或相当剂量〕到10mg/d可提高抗真菌疗效对于有明显肾脏疾病的免疫正常和免疫抑制病人，在诱导治疗阶段可采用两性霉素B脂质体来替代传统的两性霉素B〔CIII〕对于无法耐受氟康唑的病人，可采用伊曲康唑〔200mg，2/日〕来替代〔CIII〕绝大局部脑实质的损害对抗真菌治疗反响良好，对于大〔>3cm〕而易接近损害需要行外科手术治疗所有病人必须严密监测颅压，其处理对HIV阳性病人相似治疗性的决定不能常规或单独依据血清或CSF中的隐球菌多糖抗原滴度〔AI〕。
抑制性治疗超过1～2年就可认为治疗失败对于系统使用抗真菌治疗失败的顽固病例，可采用鞘或脑室给两性霉素B鉴于两性霉素B的固有毒性与该方法操作的难度，仅用于这些需抢救的病例〔CII〕优缺点：隐球菌脑膜炎早期、适当的治疗可减少发病率和死亡率药物相关的毒性作用与药物间相互作用产生的副反响是限制治疗方法使用的不利因素两性霉素B毒性副作用很常见，包括恶心、呕吐、畏寒、发热和寒战，这在各种使用剂量均可发生最为严重的毒性副作用是肾脏损害，包括血清肌酐升高、低钾血症、低镁血症和肾小管酸中毒另外，贫血也常见，偶可见血小板增多〔可能由于应用了肝素所致〕必须严密监测血清电解质、肾功能和骨髓功能然而，两性霉素B仍可被安全有效地使用，在开始2周的治疗中，仅3%的病人会出现需予以停药处理的毒性副作用费用：使用6～12个月的抗真菌治疗的费用是很高的其它费根据每天、每周与每个月对方案数方法的监查而定HIV病人肺部和S隐球菌感染的治疗指南AIDS相关的隐球菌肺炎的治疗肺炎可能是隐球菌感染播散的先兆症状隐球菌性肺炎通常表现为发热和干咳在HIV感染的病人中，隐球菌肺炎与其它原因引起的肺炎很难鉴别除了伴有典型皮肤肤损害〔传染性软疣样损害〕的播散性隐球菌病，病史、体检或常规的实验室检查是无法明确的。
然而，由于该疾病的严重的后果，必须评估AIDS肺炎病人潜在的真菌感染可能HIV感染的肺炎病人与CD4+T淋巴细胞<400/mL的病人需进展痰真菌培养、血真菌培养和血清隐球菌抗原检测如果任一检查明确新生隐球菌阳性，如此需进展CSF检查以确定是否有隐球菌性脑膜炎的可能。