学生自主联系顶岗实习申请表（可以直接使用，可编辑 实用优秀文档，欢迎下载）学生自主联系顶岗实习申请表姓名性别 班级个人申请实习时间年 月 日至 年 月 日申请理由承诺1毕业顶岗实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实习任 务，绝不弄虚作假；实习期间，严格执行学生行为规范，遵守校纪校规和实习 单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作如遇学业需要或其他紧 急情况及时返校2、在此期间，若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一 切后果自负签名： 年 月 日实习单位 及联系方式名称地址联系人实习单位意见（公章） 年 月 日在外住宿地址及联系方式地址学院 意 见签名： 年 月 日备注说明：此表由各学院教研室存档备查学生顶岗实习任务书学生姓名性别专业、班级实习单位工作岗位进度安排实习要求实习任务实习内容现场指导教师提交 的成果1•实习报告；2.指导教师 教研室主任学院意见签名： 年 月曰顶岗实习校内指导教师指导记录学生姓名实习单位实习岗位序号日期指导检杳内容指导意见及阶段考核意见指导教师签字： 日期：注：指导教师应每周填写一次检查指导内容及指导意见，每月根据检查指导情况对学生做一次阶段考核意见。
附件 9：学生顶岗(跟岗)实习考核鉴定表学生姓名系部专业班级实习单位实习岗位实习时间年 月 日—— 年 月 日企业指导教师校内指导老师学生个人总结 (可附实习报 告)企业指导教师评价(70%)工作态度(含纪 律表现，30% )职业素养 (10%)协作能力(20%)专业技能 (30%)创新意识 (10%)合计校内指导教师评价(30%)工作态度(含纪 律表现，30% )职业素养 (10%)协作能力(20%)专业技能 (30%)创新意识 (10%)合计成绩评定成绩评定等级：校内指导教师(签字)：企业指导教师(签字)：备注：1学生实习成绩按“优秀"(N90分)"良好"(80-89分)"合格"(60-79分)和“不合格”<60 分)四个等级评定；2、此表一式二份，系、教务处各存一份山东 XXXXXX 学院学生顶岗（跟岗）实习三方协议甲方（学校）： 乙方（实习单位）： 丙方（学生）：为贯彻教育部《职业学校学生实习管理规定》（教职成[2021]3 号），“学生参加跟 岗实习、顶岗实习前，职业学校、实习单位、学生三方签订实习协议” 的文件精神， 积极探索工学交替、多学期、分段式等多种形式的实践性教学改革，提高学生的专业 技能水平，经甲、乙、丙三方共同协商，就赴乙方顶岗实习事宜（时间在年月日至年 月日），达成如下协议。
一、甲方的责任和义务：1. 与乙方一起做好顶岗实习学生的思想教育和指导工作2. 安排校内指导教师定期指导和了解实习学生的顶岗实习情况，加强与乙方的联系 和沟通，及时帮助解决实习过程中遇到的困难和问题3. 对在顶岗（跟岗）实习过程中违反《顶岗（跟岗）实习三方协议》、擅自离开实习 单位的学生，甲方将按学校的有关规定进行处理二、乙方的责任和义务：1. 乙方在不影响本单位正常生产和工作的前提下，为丙方提供符合国家规定的安全 卫生条件的实习环境，保证其在人身安全不受危害的情况下实习，并按照实际生产需 要为学生制定技能培训和有关能力训练除相关专业和实习岗位有特殊要求，并报上 级主管部门备案的实习安排外，学生跟岗和顶岗实习期间，实习单位应遵守国家关于 工作时间和休息休假的规定，并不得有以下情形：① 安排学生从事高空、井下、放射性、有毒、易燃易爆，以及其他具有较高安全风 险的实习；② 安排学生在法定节假日实习；③ 安排学生加班和夜班2. 乙方按照本单位的规章制度以内部员工的要求对丙方顶岗（跟岗）实习进行管理， 根据丙方实习岗位实际情况，向其提供必需的劳动防护用品和生活用品，并为丙方购买 学生实习责任保险。
3. 乙方以保证甲乙丙三方合作权益为目的处理实习突发事件，如丙方发生人身意外 伤害事故，乙方遵循“救人第一”原则，第一时间对学生进行救助，并同时告知乙方 对受伤害学生的补偿，先由学生实习责任保险进行赔付，保险保额不足部分，由乙方承 担4. 乙方免费提供住宿和一定的生活保障，男女宿舍分开管理实习期间按每月元向 丙方支付实习津贴，并于每月日前支付给学生，实习津贴须以货币形式足额发放给丙方， 不拖欠学生实习津贴5. 乙方按照甲方对丙方顶岗（跟岗）实习相关规定的要求提供必要的资源，安排指 导教师（中级以上职称）指导丙方进行顶岗（跟岗）实习6. 乙方人力资源部指定专人负责实习学生安全管理及突发事件处理工作，制定学生 实习安全管理计划和实习事故应急处置措施，在学生安全生产、日常生活、心理健康 等方面给予指导和援助，对实习突发事件进行有效应对、控制和善后处理7. 乙方对丙方理论培训和上岗实习培训阶段有培养教育的权利和义务，并要求丙方 遵守乙方的日常管理制度8. 丙方顶岗（跟岗）实习结束后，乙方根据丙方的具体表现进行考核和评定，填写 学生顶岗（跟岗）实习考核鉴定表，并报甲方备案甲方以此作为考核丙方实习效果 的重要依据。
9. 实习期间，乙方承诺不因经营管理问题或生产淡季、订单减少等原因辞退丙方三、甲乙双方共同承诺甲乙双方要依法保障实习学生的基本权利，并不得有下列情形：① 安排、接收一年级在校学生顶岗实习；② 安排未满 16 周岁的学生跟岗实习、顶岗实习；③ 安排未成年学生从事《未成年工特殊保护规定》中禁忌从事的劳动；④ 安排实习的女学生从事《女职工劳动保护特别规定》中禁忌从事的劳动；⑤ 安排学生到酒吧、夜总会、歌厅、洗浴中心等营业性娱乐场所实习；⑥ 通过中介机构或有偿代理组织、安排和管理学生实习工作四、丙方的责任和义务1. 服从安排，积极参加顶岗实习丙方从被乙方录用在指定工地实习起，即享受乙 方相关的酬薪及福利待遇2. 严格遵守乙方的规章制度，并服从乙方的工作安排和管理，在岗位上认真履行职 责，接受实习单位的考核，尊重实习单位的各级领导、实习指导教师和其他员工3. 顶岗（跟岗）实习期间遵纪守法、注意人身安全，增强自我安全保护意识；如因 违规操作、不服从实习单位管理和非工作期间所造成的意外伤害，一切后果由丙方自 己负责4. 定期向校内指导教师、员汇报自己的情况，及时了解学校教学情况及其他方 面的工作安排，认真完成顶岗实习的有关资料的撰写工作，按时完成岗位任务，并提 交顶岗实习报告。
5. 顶岗实习期间，未经批准，不得擅自离开实习单位，否则甲方将按照丙方未能完 成甲方指定的教学任务不能获得相应学分而不能按时达到毕业标准，获得毕业证书6. 珍惜实习机会，工作中勤思多问，勤学苦练，在实习期间完成学校规定的有关任 务，实习结束后提交相关实习材料7. 丙方不得擅自离岗，有结束实习意向的，必须事先征得甲乙双方的同意并做好相 应的交接工作后方可离开五、协议效力：1. 甲、乙、丙三方应共同自觉遵守本协议，如协议未提及事项执行相关法律法规、 政府规定或三方共同协商解决2. 本协议执行中发生争议的，三方应友好协商，协商不成的，交由乙方所在地有管 辖权的人民法院裁决3. 本协议一式三份，三方各持一份，自行保管4. 本协议自甲、乙、丙三方签署之日起生效甲方：代表签字（盖章）年月日乙方：代表签字（盖章）年月日丙方：代表签字（盖章）年月日学生校外自主实习承诺书我是邯郸学院软件学院级专业班学生经本人申请、家长同意到公司（单位全称）， 进行为期周的自主实习自主实习期间，学生本人及家长共同做出如下承诺：第一条 学生本人及家长保证所提交的《学生校外自主实习申请表》中，学生填写信 息真实可靠，并保证在上述单位自主实习。
如有不实，本人愿意承担一切后果第二条 学生本人保证在自主实习期间，严格按邯郸学院软件学院有关规章制度规范 自己的行为；保证遵守实习所在单位的作息制度，安全制度，操作规程，保密制度及其它 各项规章制度认真实习，不从事与实习工作无关的活动自觉维护学校形象第三条 学生本人及家长承诺：自行负责在校外自主实习期间的人身和财产安全；对 任何个人行为活动产生的后果负完全责任，与学校和软件学院无关第四条 学生本人承诺在自主实习期间的通讯渠道畅通，经常与家长、校内指导教师 及班主任（员）保持联系无论何种原因，一旦中止自主实习，保证及时返校办理相 关手续，不得随意在校外逗留第五条 学生本人购买自主实习期间人身意外伤害保险第六条 本承诺书须学生本人、学生家长签字同意及学生所在学院盖章后方可生效第七条 本承诺书一式两份，学生所在学院及学生本人各执一份（家长本人不能在承 诺书上签字的，须附其同意以上条款的证明材料，并有家长签字）学生本人（签字）： 年 月 日学生家长（签字）： 年 月 日学生所在学院（盖章）： 年 月 日学生校外自主实习申请表学生姓名武岳立学号专业电子信息工程技术联系电子邮件实习单位 名称实习单位地址实习目的实习内容实习时间单位实习指导 老师信息姓名性别专业学历职称实 习 须 知1、 实习期间严格遵守国家法律、法规，学院校外实习管理规定，实习单位的 各项规章制度。
2、 服从实习指导老师和实习单位各项管理3、 实习期间，不得参加与实习无关和学生身份不符活动4、 自行负责自己的人身、财产安全，自觉维护学院荣誉5、 如遇突发事件，及时与员联系6、 联系方式变更后，及时告知员、实习实训办公室我阅读以上条款，并严格遵守 申请人：年 月 日实习 单位 意见单位盖章：年 月 日学生家长 意见签字：年 月 日学生所在 学院意见实习工作办公室签字：年 月 日主管教学院长签字：年 月曰。