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1、呼吸困难与呼吸衰竭呼吸困难 一、肺源性呼吸困难| 吸气性呼吸困难 出现“三凹征”，伴有干咳和高调吸气性喉鸣 常见于：喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞| 呼气性呼吸困难 表现呼气费力、呼吸时间延长。伴有呼气期哮鸣音 常见于：肺泡弹性减弱或小支气管痉挛或炎症。如：慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘等。| 混合性呼吸困难 因肺或胸膜腔病变时肺呼吸面积减少，换气功能障碍所致。 如：重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗塞、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸等二、心源性呼吸困难 由左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭。| 左心衰竭引发的呼吸困难 发病原因肺淤血、肺泡弹性降低 有基础病因
2、 呈混合性呼吸困难 卧位明显，坐位减轻端坐呼吸 两肺底或全肺出现湿啰音 用强心剂、利尿剂和血管扩张剂可以缓解【附】急性在心衰竭夜间发作，心源性哮喘。咳浆液性粉红色泡沫痰。心率快，可见奔马律| 右心衰竭引发的呼吸困难发病原因体循环淤血 右心房和上腔静脉压升高，反射性兴奋呼吸中枢 血氧含量减少，酸性代谢产物增加，刺激呼吸中枢 肝大、腹水，导致呼吸运动受限，肺交换面积减少 特点：症状较轻三、中毒性呼吸困难| 最常见的是代谢性酸中毒，如因尿毒症、糖尿病酮症引发，可出现深长的酸中毒大呼吸 Kussmaul呼吸| 吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药中毒，出现浅慢的Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸）呼吸
3、衰竭各种呼吸困难造成的肺通气和（或）换气功能严重障碍，引起的低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症。按照动脉血氧分析将呼吸衰竭分型 型呼吸衰竭型呼吸衰竭性质缺氧性呼吸衰竭高碳酸性呼吸衰竭病理肺换气功能障碍肺泡通气功能障碍氧分压PaO260mmHgPaO260mmHg二氧化碳分压PaCO2降低或正常PaCO250mmHg常见病严重肺部感染性疾病间质性肺疾病急性肺栓塞慢性支气管炎（喘息型）慢性阻塞性肺气肿支气管哮喘等临床表现 呼吸困难 发绀 心率失常 精神神经症状 肾功能障碍 应激性溃疡同型呼吸衰竭提示一、发绀不是缺氧的特异指标！ 缺氧到动脉血氧饱和度低于90%可出现发绀，但是，重度贫血（Hb60g/L）
4、，即使明显缺氧，也难出现发绀； 另，休克时动脉血氧饱和度正常，末梢也会出现发绀（外周性发绀）。二、发绀分三类分 类 临床表现 常见疾病中心性发绀发绀分布于周身皮肤粘膜。皮肤温暖1、 肺性发绀，呼吸系统疾病2、 心性混血性发绀，先心病周围性发绀发绀见于肢体末梢与下垂部位。皮肤凉1、 淤血性发绀，心、血管疾病2、 缺血性发绀，休克，血管病混合性发绀以上两种发绀并存，如全心衰竭治 疗一、保持呼吸道通畅| 头后仰，托下颌| 清除分泌物及异物| 人工气道建立简便人工气道、气管插管、气管切开二、氧疗| 型呼吸衰竭吸入较高浓度氧气（35%）| 型呼吸衰竭吸入低浓度氧气（35%）三、增加通气量，减少二氧化碳潴
5、留| 合理应用呼吸兴奋剂：尼可刹米、阿米三嗪| 合理应用机械通气： 轻、中度神志不清鼻罩或面罩人工通气；病情严重（PaO245mmHg，PaCO270mmHg）经鼻或口气管插管，或行气管切开。四、病因治疗【试题演练】1、引起I型呼吸衰竭的常见病因是 A.肺部广泛炎症B.慢性支气管炎C.慢性阻塞性肺疾病 D.肺源性心脏病 E.上呼吸道阻塞2、呼吸衰竭最主要的临床表现是 A.呼吸费力伴呼气延长 B.呼吸频率增快C.呼吸困难与发绀 D.神经精神症状E.双肺有大量湿罗音3、型呼吸衰竭最常见的疾病是 A.特发性肺间质纤维化 B.大叶肺炎C.慢性阻塞性肺疾病 D.ARDSE.浸润型肺结核4、引发慢性呼吸衰
6、竭的病因，不正确的是A.重度肺结核B.肺间质纤维化C.胸廓畸形 D.尘肺E.严重感染5、呼吸衰竭严重缺氧可导致机体内的变化，不包括A.可抑制细胞能量代谢的氧化磷酸化作用B.可产生乳酸和无机磷，引起代谢性酸中毒C.组织二氧化碳分压增高D.氢离子进入细胞内引起细胞内酸中毒E.体内离子转运的钠泵损害，引起细胞内高钾6、型呼吸衰竭，下述内容不恰当的是A.呼吸性酸中毒B.脑血流量降低C.神志障碍D.肾排泄碳酸氢盐减少E.颅压升高7、符合型呼吸衰竭的动脉血气分析标准是 A.PaO2为50mmHg，PaCO2为40mmHgB.PaO2为55mmHg，PaCO2为50mmHgC.PaO2为65mmHg，PaC
7、O2为40mmHgD.PaO2为70mmHg，PaCO2为40mmHgE.PaO2为70mmHg，PaCO2为45mmHg8、关于呼吸衰竭的治疗，不正确的是A.采用 PEEP方式有利于改善通气功能B.增加肺泡通气量才能纠正呼吸性酸中毒C.呼吸兴奋药可用于有呼吸肌病变及肺间质纤维化的患者 D.氧疗应使PaO2在60mmHg以上，SaO2为90%以上E.在合并心衰时，如有血氧饱和度上升，则有使用利尿药指证。9、慢性呼吸衰竭缺氧明显伴二氧化碳潴留时，采用氧疗的给氧浓度为A. 小于25%B. 小于35%C. 小于45%D. 小于55%E. 小于65%（1011）男性，71岁吸烟患者。反复咳嗽、咳痰、气
8、喘40年，近1周来咳黄色，粘稠痰，不易咳出，白天嗜睡，夜间不眠。今晨被发现唤之不醒而急诊。查体：BP：l4890mmHg，昏睡状，瞳孔等大，球结膜水肿，项软，桶状胸，双肺可闻及较多干、湿罗音，心率120分，闻及早搏，双下肢凹陷性水肿，未引出病理反射。10、该病人初步诊断为A.慢性支气管炎B.阻塞性肺疾病C.肺心病D.充血性心力衰竭度E.肺性脑病 解析：肺性脑病。轻度二氧化碳增加，可以间接引起皮质兴奋，重度二氧化碳潴留出现神经精神障碍症状，称为“肺性脑病”，又称二氧化碳麻醉。11、 为进一步确定昏睡原因，最有意义的首选检查是血气分析解析：血气分析是判定呼吸衰竭的重要指标。本病人的血气分析结果应该
9、是：氧分压下降（60mmHg）；二氧化碳分压升高（应该在50 mmHg）。属于型呼吸衰竭。 12、假设上述原因确定，首选的治疗措施是 A.使用利尿剂B.使用镇咳祛痰剂C.持续低浓度吸氧 D.使用支气管扩张剂E.气管插管或气管切开（1315）男性，73岁，吸烟。反复咳嗽、咳痰伴喘息40余年，加重伴发热、右胸痛3天入院。查体：Bp 16090 mmHg，T 383，P 100次分，R 24次/分。烦躁，口唇发绀，双肺散在哮鸣音和湿啰音。WBC 93109 L、N 78，PaO2 68mmHg、PaCO2 55mmHg。13、该患者出现呼吸衰竭最可能的病因是A.重症肺炎B.急性肺水肿C.肺间质纤维化D.哮喘急性发作重度E.慢性支气管炎急性发作14、该患者经综合治疗后症状改善不明显，复查血气示：PaO2 76mmHg、 PaCO2 77mmHg。此时最先可能出现的并发症是A.肺性脑病B.右心衰竭C.左心衰竭D.消化道出血E.肾衰竭15、假设上述并发症确定，最需要的措施是A.洋地黄类药物静脉推注B.降低胃酸药物静脉点滴C.快速利尿剂静脉推注D.血液净化E.机械通气
