牙齿正畸知情同意书姓名： 性别： 年龄： 编号： 一次成功的正畸治疗取决于医生和顾客的完美配合，医生想要每个顾客都能收获最好的 治疗效果，但是，我们都知道只有在顾客了解整个治疗过程并和医生积极合作，我们才能得 到一个比较理想的结果当您意识到健康美丽笑容的重要性后，您同时也要明白，如同修复 艺术品一样，正畸治疗有一定的局限性和潜在的风险当然，这些因素还没有严重到不能进 行正畸治疗但是，所有的顾客都应按照个人情况认真考虑正畸治疗的必要性以及可能的修 复结果及治疗的局限性我们鼓励顾客在开始治疗前和医生进行充分的沟通牙齿正畸学是一门涵盖了诊断、预防、阻断、矫正咬合以及发育中的神经、肌肉、骨骼 的面部畸形的口腔专科1、治疗效果正畸治疗的过程通常都是按照计划逐步进行，我们会竭尽全力达到最佳的矫治结果但 是，我们不能保证您对结果完全满意，也无法预料在矫治过程中可能发生的复杂情况治疗 成功与否取决于您的配合，如能否按时赴约复诊，保持口腔卫生，避免丢失和破坏矫治器， 认真遵守医嘱等等2、疗程的长短疗程的长短取决于很多情况，如病情的复杂程度，顾客的生长发育情况以及合作的程度 通常来说，治疗时间与预估的相差无几，但如果出现以下情况疗程可能会加长，比如：不能 预料的发育情况；影响颌面结构的不良习惯；存在牙周或其他口腔疾病；顾客的不配合。
因 此，治疗计划发生一些变化是难以避免的如果治疗时间比预计的长，那么费用也会增加3、感觉不适由于人的口腔是很敏感的，您可能会花一些时间去适应由于应用矫治器所带来的不适， 在这段时间里适当使用一些非处方的止痛药来减轻这种不适感4、复发正畸治疗完成后并不能保证牙齿以后一直保持直立，在疗程的最后，您需要佩戴保持器 从而使牙齿保持在他们的新位置上，否则牙齿可能会移动或者产生其他不良后果常规保持 器一般需佩戴数年，但是在数年以后由于一些自然因素牙齿还有可能发生变化这些因素包 括一些不良习惯，比如吐舌习惯，口呼吸等等，还有一生中持续不断的生长变化治疗结束 之后，大部分人会看到自己的牙齿出现轻微的移动，微小的不平整，尤其是下前牙的变化 其中有些变化时可接受的范围内，有些变化可能还需后续的正畸治疗，甚至手术，有些情况 可能需要固定的保持器或其他矫治器5、拔牙一些病例会需要拔除乳牙或者个别恒牙，这其中的风险在拔牙之前患者应该进行充分的 交流另外一些特殊骨性不调的顾客需要正畸和正颌外科手术结合起来治疗，治疗风险应在 术前和医生充分沟通正颌手术之前的矫治治疗通常是为了让牙齿与整个牙弓相匹配，因此， 如果不按计划进行正颌手术可能会出现比矫治之前更差的咬合关系。
6、牙齿脱矿与龋坏在正畸治疗中保持良好口腔卫生是必不可少的不良的口腔卫生状况能够导致龋坏、牙 着色、牙周炎或脱矿虽然说正常人也会有以上问题，但佩戴牙套或者其他矫治器的人群患 病风险将大大提高如果患者并未使用氟化水或其替代品或者饮用过甜的饮料、食品，这些 问题可能还会恶化7、牙根吸收在矫治过程中，一些顾客的牙根出现吸收变短现在还不清楚是什么原因导致的再吸收， 也并无法预测哪种顾客会出现这种情况但是，很多顾客在牙根很短的情况下都保存了牙齿 如果在矫治过程中，出现牙根吸收，矫治医生可能会暂停治疗或者提前去除矫治器8、神经损伤由于外伤或者深龋导致的牙齿损伤可能已伤及牙神经，在某些病例中，正畸治疗可能会 加重病情，也可能需要根管治疗，在一些严重的病例中，有可能会造成牙齿缺失9、牙周病在正畸治疗中牙周（牙龈和牙槽骨）疾病可能由于很多因素的得到发展或加重，但大部分是由于缺乏良好的口腔卫生，所以必须定期进行口腔检查，正畸治疗的每3-6 个月要让牙 周医生监控牙周健康如果牙周问题得不到控制，正畸治疗可能会提前中止10、矫正器可能带来的损伤可能破坏或使矫治器松脱的食物和活动应该尽量避免松动或损坏的矫治器能被吸入或 吞咽导致更大的伤害。
此时，请尽快告知医生您的任何不适或矫治器的异常当移除矫治器 时，可能会出现牙釉质的破坏，修复体（牙冠、粘结剂等等）的破坏当使用美学矫治器（轻 便或者接近牙色的矫治器）时，这个问题可能会更加突出，如果这种情况发生了，所涉及的 牙齿需要进一步的修复11、头帽正畸头帽能够对顾客造成损伤，包括杜脸部和耳朵的损伤万一发生损伤，尤其是眼部 的损伤，无论多微小，需要立即就医遇到有可能使头帽脱落的情况下，请提前去除，不要 佩戴当佩戴头帽时，应避免进行体育运动12、颞下颌功能絮乱颞下颌关节也有可能出现问题，可能会导致头痛或耳疾很多因素都会影响关节的健康， 如陈旧伤（头面部损伤）、关节炎、遗传的关节问题、紧咬牙、咬合不平衡及众多医学原因 关节病可能与正畸治疗无关任何关节症状，包括疼痛、关节弹响、开闭口困难，都应立即 告知您的正畸医生，及时进行其他治疗或口腔专科治疗13、阻生牙，关节强直，牙齿迟萌骨和牙龈会阻止牙齿萌出，骨融合可能导致关节强直或者单纯的牙齿不能萌出，目前我 们还不了解病因，也难以预计，只能依照特殊情况以及所涉及牙齿的重要性来采取相应的治 疗方案，可能需要拔牙，手术暴露，外科移植或者义齿修复14、咬颌调整在治疗结束之前，我们希望将瑕疵调整到最小。
咬合平衡一个过程，需要对咬合关系进 行精细的微调有时候，甚至会将牙齿邻面的釉质去掉一部分为了减少复发的可能，我们 会将牙齿排成扁平平面15、不理想的结果 由于牙齿在大小和形态上的巨大差异以及缺失牙等等原因，得到一个理想牙合（如所有 的缝隙完全关闭）几乎是不可能的如果不能通过口腔修复治疗，如美学粘结、冠、桥，或 者牙周治疗来解决，那么请及时联系正畸医生16、第三磨牙 当第三磨牙（智齿）萌出，牙弓可能会变得不协调，口腔医生应该充分了解情况以便确 定何时或者是否要拔除第三磨牙17、过敏 偶尔地，一些顾客会对矫治器上的零件过敏这有可能导致整个治疗计划有变或者提前 结束矫治虽然很少见此类情况，但一旦发生需尽快就医18、常见的健康问题 骨骼、血液、内分泌絮乱，很多处方药非处方药都会影响正畸治疗如果各项健康指标 出现问题，请尽快告知您的正畸医生19、吸烟 吸烟或者拒绝烟草已经被证实会提高罹患牙龈病的风险，延迟口腔手术创口的愈合吸 烟者更易患口腔癌、牙龈萎缩，在正畸治疗中会延迟牙齿移动如果您要吸烟，请认真考虑 它可能对矫治效果造成的影响20、确认特此声明，我已经认真阅读并完全理解了以上所说的治疗情况及潜在风险。
同时，我也 明白治疗中可能会出现很多意想不到的问题，使矫治结果与预期的并不相符我同医生做过 充分的交流，提到了诸多问题并得到解答最终我选择了治疗方案他特此同意所推荐的治疗，并授权医生进行治疗我授权正畸医生将我的健康状况报告给我的其他医生我也明白 目前的费用仅包括正畸费用，其他治疗费用不在此项之中经双方协商后，一致同意确定牙齿正畸治疗的方式和材料为： ；费用为：21、同意接受正畸治疗我特此同意建立诊断病历，包括治疗前、中、后的 X 线片，同意正畸医生及相关人员所 制定的正畸治疗方案，同时，我完全明白治疗中所存在的风险22、授权顾客相关信息的公开 我特此授权医生可以给其认为合适的医疗机构提供相关信息我明白，一经授权医生将 可以使用病历我特此授权可以使用我的正畸病历，包括照片、检查、治疗来进行专业讨论、 研究、教学以及发表在专业杂志中23、备注顾客及监护人签字： 日期： 护士签字： 日期： 医生签字： 日期： 。