台湾地区两代全民健保制度的剖析 台湾地区两代全民健保制度的剖析 台湾地区自1995年3月1日开始全面施行全民安康保险制度〔下称全民健保〕近十年来，由于其经济增长趋缓、人口老化、医疗科技进步、医疗效劳质量提升、健保制度设计的缺失等因素影响，台湾全民健保制度在实行中，产生了医疗资金支出增幅迅猛而保费收入增长缓慢等诸多危机为了到达既要合理控制医疗费用，又要进步医疗效劳质量，台湾地区相关主管部门进展了系列改革，获得了初步成效故本文围绕近十年来台湾地区两代全民健保制度的施行及其变革进展剖析，以期从中得到启示 1.一代健保与二代健保的剖析 1.1保险对象 台湾地区除享受军医保障的现役军人、服刑人员、失踪六个月以上的人员外，其余台湾民众都属于保险对象其对象涵盖六类被保险人和四种眷属即六类被保险人：①政府职员、公营企事业职工；②自由职业者；③农、牧、渔人员；④军眷；⑤低收入户；⑥荣民〔退役军人〕及家眷四种眷属：①1～3类被保险人的家眷；②军眷；③低收入户家属；④荣民家眷 一代、二代健保均采用将保险对象分成六大类的方式，根据有钱的人多负担健保保险费，没钱的人少负担甚或不负担保险费的思路，依其经济才能，分别承担相应的健保保险费负担比例，以期到达较好地照顾本文由论文联盟.Ll.搜集整理了中低收入的贫困民众，人人享有卫生保健的目的。
1.2保费分担比率 保险费负担按3／3制予以分摊，即投保人、投保单位和政府〔详见表1〕 表1一代健保和二代健保保费分担比率 类别保险对象〔下表括本人及家属〕一代健保负担比率二代健保负担比率 投保人投保单位政府投保人投保单位政府 第一类1.工职人员、公务员4060030700 2.私立学校教职员403030303535 3.受雇主306010306010 4.雇主、自营业主1000010000 5.专技人员、自执业者1000010000 第二类1.职业工会会员、外雇船员6004060040 第三类1.农、渔、水利会员3007030070 第四类1.军眷家户代表4060000100 第五类1.低收入户成员0010000100 第六类1.荣民/荣民遗眷家户代表〔本人〕0010000100 2.荣民/荣民遗眷家户代表〔家属〕3007030070 3.其它地区人口6004060040 注：各类眷属及第六类被保险人均须为无职业者 从上表可见：二代健保较一代健保更加减轻了投保人的负担，尤其是第四类军眷家户代表，投保人从原40%的负担比率降为0%，全部由政府补助投入。
这样的调整，获得了多数台湾民众的支持，有利于二代健保的推行 1.3健保费用的支付标准 1.3.1一代健保的支付标准 一代健保费用支付标准形式有论量计酬制、论日计酬制、论病例计酬制、论人计酬制和总额支付制等五种其中： 总额支付是以协商的方式，由被保险人、医疗效劳提供者、主管机关及专家共同商议医疗费用的年度支出总额，明确医疗部门支付，及个人应承担的部分，促使医病双方共同承担财务风险责任，将医疗费用合理地控制在预算范围内它的施行有利于加强整体医疗费用的控制及尊重医疗专业自主，并将费用成长率控制在合理范围故1998年7月1日起由牙科门诊开始试点施行总额支付制度，使得费用成长率控制在8%，较施行前的12%有所降低，且民众对医疗品质满意度上升至93.6%随之从2000年7月1日起中医门诊施行中医总额支付制度；基层西医门诊于2001年7月起施行门诊总额支付；至2002年7月那么在医院全面施行从费用支出面观察，自1998年开始试行总额支付制以来，到2002年全面施行，每年医疗费用支出的增长率，从原来7%降到4%左右【1】 论量计酬制是最主要的支付方式，是指按数量进展支付，各诊疗工程支付费用一律以点数计算，操作方法是把医院、药局的本钱按工程点数详列支付标准每点金额由主管机关定之，通常一个点数按1元钱左右给予支付【2】。
论日计酬制是根据医院全年的住院人口数，乘以标准的每日平均住院费用，后者的计算以前一年的资料为根底，统计医院全年之费用总额及住院人口数，计算平均每人每日住院费用，再依估计的医院的住院人日数计算该院全年应支付之费用总额主要适用于精神科、慢性病床及日间住院等 论病例计酬制是按病例数量支付医院必须的费用，适用于慢性病住院、预防保健工程、护理工程等 论人计酬制是将民众交给健保局管理的保费交由医师管理，把该家庭医师所照顾的家庭中的成员的健保费用全部交由家庭医师掌管【3】此处健保费用指的不是该家庭成员所交的保费，而是该成员所可以享受的平均健保费用适用于山地、离岛或特殊医疗效劳〔如长期以来呼吸器病人的照护〕等 1.3.2二代健保的支付标准 二代健保对支付标准进展了改革，其改革措施中最重要的是论质计酬制；即以购置安康及提升医疗效劳质量为导向，通过调整支付医疗费用的方式，引导医疗效劳提供者朝向提供整体性医疗照顾，并以医疗质量及结果作为支付费用根据此制度在二代健保中首次施行 台湾健保主管部门自2022年起施行全民健保住院诊断关联群〔DRGs〕支付制度该制度以住院病患的诊断、手术或处置、年龄、性别、有无合并症或并发症及出院状况等条件，分成不同的群组，并依各群组医疗资源使用情形，订定出各群组的包裹支付点数【4】。
该制度分四个阶段进展，即至2022年，针对24类、969类疾病全面施行将来治疗同一种病，不管治疗方法、住院天数、药物，都只有一种给付价格DRGs的施行因受到台湾医院协会的强烈反对，故自2022年9月1日才施行，分六年逐步导入目前癌症、精神病患、血友并艾滋并罕见疾病及凡住院超过30天的住院个案等将不纳入DRGs，假设实际费用超过DRGs的上限值，超过上限之医疗费用仍支付八成同时，从2022年1月1日起，台湾住院健保给付实行同病同酬包裹式支付制度〔T-DRGs〕时代，首推155项病种，包括盲肠炎、疝气、剖腹产、髋关节手术等【5】 1.3.3两代健保制度支付标准比较 二代健保主要采用总额支付制和论质计酬制，其理由如下：①论量计酬制不利于合理控制医疗费用；②这两种制度更重视质③这两种制度能较好地减少医疗浪费；④有利于更合理地进展医疗资源配置；⑤进步卫生效劳质量，尤其是病人的满意程度和效劳过程的有效与舒适性两方面 当然，论质计酬也有待改善地方，如建立奖惩制度，加大对病患传输正确的就医观念以及对卫教常识的宣传，还可以建立医疗质量的管理机构与监视机制此外，总额支付制也存在着一定的弊端，如对民众的医疗资源浪费现象没有进展合理的控制；在逐渐高涨的医疗需求面前，医疗提供者为了控制医疗费用在预算的总额之内，只能降低医疗效劳的质量，从而使得民众的安康受到损害。
1.4海外台湾民众健保权利的改革 在一代健保，对于长期移居海外的台湾民众，有就医需求时，可随时返台加保以获得全民健保给付故多数台湾民众认为这项政策极不公平，会造成全民健保资源的侵蚀这次二代健保那么从严限制久居海外或新住民参加全民健保的条件，除非二年内曾有加保纪录的设有台湾户口台湾民众或受雇者，否那么，都必须在设有台湾户口或获得居留证件之后满6个月，才有参加健保资格 1.5健保资源浪费与诈骗的监管 鉴于台湾地区医疗浪费与诈骗行为越来越猖獗，台湾卫生主管部门在二代健保中加重了对此行为的惩罚如①加重诈领保险给付及医疗费用者之罚款至其诈领金额之二十倍，并对于违规情节重大之特约医事效劳机构，得视其情节轻重，于一定期间不予特约或永不特约②对于屡次重复就医、过度使用医疗资源之保险对象，将及时进展与就医协助 2.二代健保创新与缺失 二代健保以建立高品质、公平化、高效率的全民健保机制为目的，历经十年，终于在2022年1月4日通过它在医疗质量的重视程度、信息的公开程度、费率的公平性、医疗资源配置等方面，都比一代健保更加进步与文明 2.1社会公众的参与 二代健保强调应公开重要事务的资讯，如一些重要会议的实录、医事效劳机构的财务、质量报告以及病床数、病床使用情形、违规资讯等。
台湾有关部门希望透过健保业务决策过程的透明化，以利全民共同参与、关心健保业务，并促进保险医事效劳机构提升医疗质量 2.2健保组织体制 为到达权责相符及确保财务平衡的目的，二代健保将监理会与费协会合并为全民健保委员会，以建立财务收支联动机制即将全民健保监理委员会及医疗费用协定委员会进展整合，统筹保险费率、给付范围及年度医疗给付费用总额协定等重大财务事项之审议，确保收支连动，到达健保财务稳健经营之目的这项政策有利于落实财务责任，并使医疗给付与支付方面会更有效率，还可稳定健保收入，减缓财务方面对健保制度的冲击 健保体制的改革那么朝公法人方式进展规划，并设计让医疗提供者能担负财务与质量的责任机制，促进良性有效的竞争，以到达权责相符、专业自主、各方参与、持续经营的目的此项政策的制定促使健保组织更完善，也大大延长了健保制度的寿命 2.3补充保费的征收 与一代健保相比，二代健保采用双轨制一般薪资保费有所降低，保险费率由5.17%降为4.91%，但对与薪资之外的六种收入那么征收2%补充保费六大项补充保费包括累计逾四个月投保薪资以上的奖金、利息所得、股利所得、执行业务收入、租金收入及兼职所得等。
因此，包括定存族、股票族、医师、律师、会计师、演艺人员、房仲和汽车超级业务员等高收入族群的保费，都将调高 根据估计，仅有17％的民众必须缴交补充保险费这样的调整，既进步了二代健保制度的适当性，社会价值期望较高地实现，也可以在一定程度上增加保险收入，据估计可维持全民健保5年的保险财务平衡 2.4二代健保的缺乏 二代健保已有所创新与进步，但仍有缺乏之处如对药价黑洞问题，二代健保没有设计出很好的改善措施虽其主管部门已认识到解决药价黑洞的重要性，并进展一定整改，但是效果不尽理想2022年2月台湾地区健保局重新订立保险给付药价，当时预估假设解决药价的黑洞问题，估计一年可减少上百亿元的健保支出故健保主管部门须下决心解决药价黑洞问题，扩大民间监视力量，特别是对医生处方笺进展公开化，这样对解决药价黑洞大有帮助此外，对多眷口家庭健保负担重、总额支付制的弊端、社会公众参与程度仍然不高等问题都没有在二代健保中得到有效解决有待于在理论中不断探究、改革、前进 3.二代健保对大陆医疗保险制度的启示 鉴于台湾与大陆地区有一样的价值观和文化背景，可从台湾的全民安康保险制度改革中得出一些对大陆医疗保险制度的启示。
〔1〕大陆医疗保险制度经过了20多年的改革仍无法实现公平就医，不同职业、不同地域的人群所享受的医疗条件截然不同往往经济才能越弱就越得不到医疗保障，所以出现了严重的看病贵的现象而台湾根据不同的职业划分保险对象，且对于经济才能越弱的群体政府负担的比率就越多，但是无论哪一种保险对象，在享受健保权利的时候，一律平等，公平性强 〔2〕与台湾地区的全民安康保险制度相比，大陆地区的根本医疗保险制度覆盖面过窄，还有不少民众需要自费医疗，经济负担重 〔3〕在大陆医疗保险制度中对医生及医疗机构的浪费行为约束较少而台湾健保在二代改革中加大了对医疗浪费和诈骗行为的惩罚，加强对医疗浪费和医疗诈骗行为的监管 〔4〕在大陆医疗效劳市场中，医患双方存在信息高度不对称的现象，医院可能会诱导需求，为患者提供额外的医疗效劳，导致医疗资源的浪费和医药价格的抬高而台湾二代健保大大加强了民众参与健保业务，提供民众实用的健保资讯，到达有利于民众就医选择，并透过医疗质量资讯及重大违规行为的公开，促进保险医事效劳机构提升医疗质量 〔5〕大陆医疗保险制度在财务监视制度方面可以向台湾学习，建立财务收。