体外循环下心脏手术麻醉常规体外循环下心脏手术麻醉常规一、麻醉诱导1•心功能I 一 11级者：硫喷妥钠、咪唑安定、异丙酚、地西泮、咪达唑仑、芬太尼均有不同程度的心肌抑制作用，用量过大，注射速度过快时，可引起心动过速和低血压2•心功能III〜W级低下者：可选用安定、依托咪醋、羟丁酸钠、芬太尼、舒芬太尼等作麻醉 诱导剂对心血管功能影响均较轻微）3. 心动过缓或窦房结功能差者，主动脉瓣关闭不全病人：可改用小剂量氯胺酮诱导，对维持 血压和心率较容易4. 紫绀型先天性心脏病人可选用氯胺酮加芬太尼作麻醉诱导氯胺酮可增加周围循环阻力， 而芬太尼可抑制肺循环阻力升高5. 先心有左向右分流的病人，二尖共关瓣不全或主动脉瓣关闭不全且返流量大的病人等循环 时间延长者，麻醉诱导时宜采用小剂量，低浓度，慢速度的诱导6. 心率不快者可用琥珀胆碱、泮库溴铵；心率偏快心功能低下者用阿曲库铵（慎）、维库溴7. 强效吸人麻醉荆对心肌有抑制作用，使心肌收缩力减弱，心肌耗氧量下降异氟醚可使心率增加，且有强力血管扩张作用，同时也使冠状动脉扩张，可引起“冠脉窃血”现象8. 气管插管要求RPP〈12000,用药后不要急，试验反应：置入喉镜或导尿，如心率血压无大反应即可进行气管插管。
预防性使用利多卡因具体方案:咪达唑仑 0.15-0.2mg/kg安定 0.08-0.1mg/kg 羟丁酸钠 30-50mg/kg 乙托咪酯0.1〜0.3mg/kg 异丙酚0.5〜1.5mg/kg阿曲库铵0.3-0.6mg/kg维库溴铵 0.07-0.15mg/kg儿童不合作f氯胺酮5-8mg/kg肌注；合作f咪达唑仑0.15-0.3mg/kg静注芬太尼20ug/kg (5-15)；心功能III、IV级病人，有的需端坐呼吸半坐位，改10〜15卩g/kg；窦房结功能差心动过缓者，在以关闭不全为主的瓣膜病心动过缓，加少量氯胺酮0.2〜1mg/kg，维持一定心率二、体外循环前的麻醉管理1, 机械通气:PaC024.6-6kPa (30〜40mmHg)，气压 15-20 cmH20，肺流量 f 可增大成人 RR10-16 rpm VT10ml/kg I:E1:2 或 1:1.5婴儿 RR 20-30 <15kg 10小儿 RR 14-16 >15kg 12-152. 麻醉维持：芬太尼30〜60ug/kgo窦房结功能低下或心动过缓者，芬太尼20〜40ug/kg，氯胺酮1〜1.5mg/kg心功能好者以吸入麻醉为主辅以小量静脉药物。
心功能差者以静脉麻醉为主，必要时复合吸入小量安氟醚肌松用较大量：万可松3. 加深麻醉： 劈胸骨，牵开胸骨，心包切开，体外循环前，体外循环复温，关闭胸骨等时期游离主动脉和上下腔静脉f易出现BP(心律失常 转流前f适量补充镇痛和肌松 转流中一停机械通气吸入麻醉一补充芬太尼、肌松剂转流后芬太尼浓度下降（预充液稀释、部件吸附和消耗）一补充芬太尼、肌松剂时长f补充咪达唑仑0.15-0.2mg/kg或安定0.1-0.2 mg/kg4. 输液 2-4ml/kg/h：重度心衰婴幼儿严重二狭左房粘液瘤，转流前严格控制输液量和速度紫绀患儿的红细胞增 多，红细胞压积在40%以上，且无心脏病以外合并症的患者，可在诱导后经静脉放血，进行 血液稀释5. 插管前肝素化：Kg*400U肝素化人体按3mg/kg；预充液lmg/100ml；运转1小时后，经人工心肺机补充肝素半量运 转过程中ACT（正常90-130S）应保持在600秒左右CPB前及中应用抑肽酶，也可显著减少 术中出血肝素化时间超过2小时，仍需体外循环者，应每小时追加肝素lm/kg，或根据ACT 值追加肝素用量6. 建立CPB步骤：腔静脉套带，动脉插管，腔静脉插管，冷心停搏液灌注插管，左心引流插管，阻断升主动脉。
7. 主动脉插管时可反射性引起心率增快、血压升高此期间要及时控制血压升高，以防止主 动脉裂伤和剥离可用血管扩张药或B受体阻滞剂适当控制血压行上、下腔静脉插管时，维持较高的CVP，对预防房性心律失常有一定作用9•在全身温度降到30°C左右时，钳夹主动脉或主动脉插管时，若肺动脉压升高，心电图ST 一发生改变可能是钳夹主动脉过多，造成主动脉内径缩小，或主动脉插管位置不当所引起 遇此种情况应及时提醒术者三、体外循环中的麻醉管理1. 体外循环开始前，应及时追加静脉麻醉剂、肌松剂2. 体外循环一开始即停止使用吸人性麻醉剂和静脉输掖3. 注意上腔静脉压的变化及面色的变化若上腔静脉压升高，面色涨紫，表明上腔静脉引流 管梗阻，应及时调整面色，颈部腮腺球结膜肿胀，瞳孔大小及形状4•主动脉阻断时，呼吸机潮气量频率减半，调节氧流量为50-200ml/minCBP达正常流量-〉 停机械通气-〉调节氧流量为50-200ml/min呼吸囊充气气道压5cmH20-〉发绀肺动脉高压 20-30cmH2O5.主动脉阻断多在肛温降至30°C以下时进行主动脉阻断后行主动脉根部灌注心脏停跳液, 以使心电机械活动迅速停止，达到心肌保护的目的。
但此时心肌尚有无氧代谢，因此应每间 隔20－30分钟或出现心电活动时，再次灌注心脏停跳液，将代谢产物冲洗出来6•体外循环中应维持MAP在6.7 — 12kPa (50-90mmHg)，体温降至22C以下时MAP可维持 在5.3 —6.7kPa过低时可用多巴胺或苯肾上腺素静脉点滴;过高时可用血管扩张剂加以纠 正CVP 6〜12cmH207•伴有颈动脉狭窄的患者，MAP应维持偏高水平(10.66-12kPa),同时还要注意保持PaC02 接近正常体外循环开始10分钟内即应有充分尿量少尿时(尿量〈0.5ml/kg.30min )，若导尿管无 异常，则应提高灌注流量，增加灌注压，静注甘露醇0.25 — 0.5/kg)若MAP偏低，可静 脉输入多巴胺(l-5ug/kg.min)9. 体外循环中若出现血红蛋白尿，可用甘露醇或速尿维持尿童，严重时给予碳酸氢钠 (0.5-1.0mg/kg)碱化尿液10. 体外循环的运转指标如下：平均动脉压 5.33〜9.33kPa(60〜90mmHg)中心静脉压 0.59〜1.18kPa(6〜12cmH20)， 尿量2〜10m1/kg/小时体温一般手术28C左右;复杂心脏手术可用深低温20C〜25C。
心肌温度保持在15C〜 20C血气分析 Pa02 13.3〜26.6kPa (100〜200mmHg)Pv02 3.3〜5.3kPa (25〜40mmHg)pH 7. 35〜7. 45. PaC02 4. 6〜6. 0kPa (35〜45mmHg) 稀释度细胞压积一般在25%〜30%左右血钾在体外循环运转过程中K+保持在4〜6mmo1/L，每小时应给氯化钾1〜2mmo1/kg.四. 终止体外循环⑴复温： 心内主要操作完成后，可开始复温，可静滴小剂量血管扩张剂，如硝普钠，一般用量常在0.5〜3ug/kg/分，很少需要超过5ug/kg/分以减低周围血管阻力，减轻左心负担，增加 心排出量；有利于机器余血输入体内；加强利尿，有利于将体内多余的水及早排出⑵排气： 心脏切口缝合完毕即可进行排气应置患者头低30,以防空气栓塞同时减低灌注流量， 降低灌注压并重新开始正压通气手控人工呼吸2-3次，检查肺的顺应性肺的顺应性差 时，可应用支气管扩张剂⑶开放主动脉后： 可视具体情况静脉输注多巴胺血管扩张药减轻心脏的前后负荷，也扩张冠状血管和肺血管， 即使血压偏低也必须用；加用多巴胺或多巴酚丁胺的用量，维持血压。
主动脉开放后，冠状动脉再灌注时，可静脉缓慢注射利多卡因l — 2mg/kg，并持续静脉输注 (1mg/kg )，直至心跳恢复⑷去颤：开放升主动脉阻断钳后，若心脏不能自动复跳，室颤时可用10-30J的直流电电击除颤粗 大-〉电除颤5-10J-〉必要20J ；细，心脏膨胀较大-〉异丙基肾上腺0.01-0.02mg或肾上 腺素0.01-0.02mg ；如血压下降复跳困难-〉增加灌注压去颤前应查血气及离子，如不正常，应立即给以纠正，保证在生理条件下复苏成功 复跳后应保持一段时间心脏处于无负荷跳动，以利心肌功能恢复⑸辅助循环： 复苏后开放上、下腔阻断带，使完全体外循环转变成为并行循环，以辅助心脏搏动，降低心 脏负担心内操作时间越长，需要辅助循环的时间也越长，以利心脏代谢及功能的恢复心 跳恢复后立即出现的心动过缓多与低温、低氧血症及从心脏停跳液来的高钾、高镁血症有关， 辅助循环一段时间后多可恢复若出现P-R间期延长或完全性房室传导阻滞则应安置起搏 器，以提高心率⑹停止体外循环：体外循环停机的条件是：①体温达36°C；②平均动脉压8〜10.66kPa（60〜80mmHg）；③手 术野无重要出血；④血气分析报告正常；⑤血离子正常；⑥无严重心律紊乱。
停机前可使用 血管扩张药与利尿药，如硝普钠、速尿等，使人工心肺机内存血逐渐减少，对人体实现正平 衡到停机时，机内只留下最低限度维持运转所必需的血量停机后要继续用动脉泵缓慢输 血，以防止血量不足，也要防止输入速度过快而致心脏膨胀，损害心肌功能⑺中和肝素：根据ACT测定值计算鱼精蛋白用量；或按1：1的数量给鱼精蛋白中和体内肝素防止使用 鱼精蛋白过量或不足⑻补充钾： 终止体外循环之前，一般病人都自然利尿，如尿流速度不够理想，可用速尿，此时最易发生 低血钾所致心律紊乱补钾量应根据尿量及血清钾的监测:一般每排出500ml尿应输入0.7〜1.0g氯化钾，为防止液体过度负荷，可用6 : 1000〜15 : 1000氯化钾溶液静脉点滴，需注 意高浓度的钾要从大静脉内插管输入，周围静脉输入高浓度钾难以保证通畅⑼补充血容量： 停机后，创面仍不断失血，加上利尿（尿流常较快），因此应立即输入新鲜血及血浆以补充 血容量之不足血与血浆的比例可根据细胞压积及血红蛋白测定数值来决定⑽纠正代谢酸中毒：定时测定动脉血气，必要时给予碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，通常sbeX体重X0.5即给予 5%碳酸氢钠的毫升数11）拔管：停机之后，在病情稳定的条件下，可拔去上腔插管，将下腔插管退到右心房内。
如病情继续稳定，可将下腔插管拔除如果不需要再输入机内血液，应尽可能早拔除动脉插 管同时在主动脉插管处的结扎线范围内注射鱼精蛋白，经主动脉内注射鱼精蛋白极少引起 血压下降五、体外循环结束后的麻醉管理 1.体外循环结束时，首先要维持循环功能稳定心脏充盈良好，且无节律异常时，心排出量 减少，血压下降，可用正性变力性作用药物体外循环后发生低心排的原因多为心肌缺血 此时应警惕陷入恶性循环，一定要注意维持冠状动脉灌注压有肺高压者，可经左心房滴人 升压药2•若心脏充盈差，血压下降时，可根据GVP、左房压或PCWP值，将体外循环贮血池内的血 液分次缓慢输人，并密切注意血压反应3. 停止体外循环后，若心脏涨满，心率逐渐减慢，血压迅速下降，用正性变力性作用药物和 血管扩张药物无效时，应重新转机辅助循环同时加大正性肌力药物和血管扩张药物的用量 调整循环功能，待血压、心率稳定后，逐步降低灌注流量，缓慢停止体外循环4. 仔细观察心电图，注意是否有心肌缺血、传导阻滞以及起搏器工作是否正常5. 血流动力学状况稳定后注人鱼精蛋白中和肝素静注鱼精蛋白可引起外周血管扩张，肺动脉压增高，血压下降同时静注氯化钙(15m/kg)可较好地防止。
鱼精蛋白有时可引起变态反 应6. 接受鱼精蛋白锌治疗的胰岛素依赖型糖尿病患者，在用鱼精蛋白时可使血。