第八章 眦角手术 内眦圆钝，由水平位的下睑缘和向内下方的上睑缘构成，与泪小管的方向相符，近内眦部上﹑下睑缘可见上﹑下泪点，内眦包围着泪阜，向内延续于内眦韧带外眦呈锐角，位于眶外缘内侧5-7mm，距颧额缝约10mm外眦的位置比内眦高约1.5-2mm，这种情况东方人比西方人更为明显，所以东方人的睑裂走向略呈外上斜，称为蒙古样倾斜在罕见的情况下，内眦可明显高于外眦，称为反蒙古样倾斜正常人平均两眼内眦间距为33.29mm，外眦间距为88.98mm眦角的形态，内、外眦高度的变异，两内眦间的距离，以及内、外眦韧带断离等，都会影响眼的外观通过设计合理的手术，可以获得改善第一节 内眦赘皮 见先天性眼睑异常第二节 外眦切开及外眦松解术 一、外眦切开术 外眦切开术通过暂时切开外眦，减轻眼睑对眼球的压迫，以利于某些手术的进行，或者使眼球后部获得更好的暴露如白内障摘除术、眼球摘除术时睑裂过小；结膜囊成形术时须扩大睑裂安放眼模者；眼球后部异物的吸出等 手术步骤：1、 2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉 2、先用直血管钳在外眦部夹一下，可以减少出血 3、将外眦部皮肤绷紧，水平剪开外眦哺皮肤、肌肉及结膜。
4、压迫止血 手术完毕后，可不缝合也能自行愈合，如果缝合1-2针，伤口愈合更快二、 外眦松解术 外眦松解术可以松解5mm左右的组织，有利于缺损的对合适用于眼睑缺损达到睑缘长度三分之一及以上，直接缝合发生困难者 断离外眦韧带的上支或下支，或两支都断离，可根据眼睑缺损位于上睑还是下睑来定 手术步骤： 1、2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉 2、切开外眦部皮肤及肌肉，不切开结膜 3、用小拉钩将皮肤、肌肉向上、下牵拉，用血管钳在眶缘内侧探测外眦韧 带，剪刀剪断外眦韧带之上支（上睑缺损）或下支（下睑缺损）如欲获得更大松解，可将上下支均剪断外眦韧带或其一支断离后，即可感到眼睑松解 外眦部皮肤用5-0号丝线间断缝合两针术后5-7天拆线 如要增加眼睑的松解度，可在拉紧眼睑后，用剪刀在外眦韧带附近作分离，使其附近的眶与眶缘分离 断离的外眦韧带日后可通过纤维组织再连接起来第三节 外眦成形术 外眦切开术只能暂时增加睑裂长度，而外眦成形术可以获得永久性睑裂扩大适用于睑裂狭小者，如小睑裂综合症现介绍三种外眦成形术的方法一、Von Ammon 氏外眦成形术 手术步骤： 1、2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉。
2、先用直血管钳在外眦部夹一下，可以减少出血 3、作一外眦部切口，至术前预定线处 4、剥离外眦穹窿结膜及附近的球结膜 5、将水平方向的球结膜牵至切口顶端，固定一针 6、将睑缘略作修剪，使弧度改善 7、5-0号丝线将结膜创缘与皮肤创缘缝合 用3-0号丝线于外侧结膜处作一褥式缝合，缝线从新的外眦角外4-5mm处皮肤引出，穿一小橡皮片或垫以小棉卷后结扎，以形成新的外侧穹窿 术后5-7天拆线 术中为了减少结膜的张力，剥离的范围要大些，否则术后可因结膜退缩而使外眦部切开处重新愈合外眦切口越长，结膜分离的范围就应该更大些二、 Fox氏外眦成形术 手术步骤： 1、用美蓝画线，实际外眦点为AA＇，作新的外眦点B ，一般距实际外眦4-6mm 沿着上睑缘的弧度向外下约4mm处作C点，连接AA＇C 与CB 2、2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉 3、在上、下睑外四分之一接近睑缘后缘处劈开眼睑，将切口向外下延伸，切开AA＇C 与BC 4、潜行剥离，范围不超过新外眦点B以便将这一点作为一固定点 5、经过充分剥离后，C点即向A点退缩，将C点缝于A点，将A＇点缝至B点 6、剥离外侧穹窿结膜及球结膜。
7、5-0号丝线将结膜切缘与皮肤切缘缝合 8、于外侧结膜处作一褥式缝合线至外眦旁皮肤引出，以形成外侧穹窿 术后5-7天拆线三、 Blascovics氏外眦成形术 Blascovics氏外眦成形术可延长外眦部的上睑长度 手术步骤：1、 2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉2、 从外眦部顺着上睑的弧度作一向外下方的1cm长的皮肤、肌肉切口，从此切口的末端作一向外上方的1cm长的切口3、 三角形皮瓣下进行剥离后，剪除长约0.75cm的皮肤4、 剥离切口颞侧皮下，剥离范围要向颞侧达到约1cm的距离，否则缝合时会发生困难5、 用5-0号丝线将颞侧切口与第一切口缝合6、 再进行外眦部结膜下剥离，将结膜与三角形基部缝合术后5-6天拆线 第四节 外眦圆钝的矫正 正常人的外眦呈锐角，先天异常或外伤造成局部垂直瘢痕、外眦韧带断离可使外眦角变得圆钝涉及外眦韧带的眦角畸形的修复见下节常用的矫正外眦圆钝的方法介绍如下一、 箭头样皮肤、肌肉切除适用于外眦部垂直瘢痕所造成的外眦圆钝的矫正手术步骤：1、 2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉2、 距外眦10mm作一箭头样皮肤、肌肉切除。
3、 皮下组织用5-0号丝线缝合一针，以减轻皮肤缝合时的张力4、 5-0号丝线间断缝合皮肤切缘术后5-6天拆线二、“Y－V” 成形术手术步骤：1、 用美蓝画出“Y”形皮肤切口线2、 2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉3、 沿画线切开皮肤、肌肉，如图潜行剥离4、 将切口缝合成“V”形第五节 外眦韧带断离和外眦移位的矫正 外眦韧带因外伤断离，可以造成外眦向上、向下、向内移位向内移位除造成睑裂横径缩短外 ，也使外眦角变圆钝一、 外眦韧带断离的修复方法一 外眦韧带复位术手术步骤：1、 2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉2、 外眦部作一垂直切口，分离轮匝肌，清除瘢痕组织，暴露外侧眶缘3、 寻找外眦韧带残端找到外眦韧带残端后，用3-0号尼龙线将残端缝于外侧眶缘骨膜的适当位置若外眦向下移位则缝高些如果未找到外眦韧带残端，可用3-0号尼龙线将上、下睑板外侧端缝于眶外缘骨膜上也可采用下述方法方法二 骨膜替代外眦韧带手术步骤：1、 2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉2、 切开近外眦部的上、下睑缘灰线，两切口至外眦部相连，从外眦部向外侧作一水平切口，分离轮匝肌，暴露外侧眶缘和眶骨。
3、 在眶骨表面制作1cm长的骨膜瓣，其基部在眶缘，骨膜瓣分离后向内翻，游离端剪成分叉状，呈“Y”形4、 用5-0号尼龙线将骨膜瓣与上、下睑板缝合 方法三 异体巩膜替代外眦韧带手术步骤：1、 2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉2、 切开近外眦部的上、下睑缘灰线，两切口至外眦部相连，从外眦部向外侧作一水平切口，分离轮匝肌，暴露外侧眶缘和眶骨3、 将异体巩膜剪成“Y”形，横放置于外眦部“Y”形基部4、 用5-0号尼龙线与眶外缘骨膜缝合，两臂分别与上、下睑板外侧端缝合 方法四 不锈钢丝固定复位术 手术步骤： 1、2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉 2、在外眦角沿眶外缘切开皮肤，切口长约2cm，清除瘢痕组织，暴露眶外缘 3、钝性分离，找到外眦韧带残端或暴露上、下睑板外端 4、以骨钻在颧骨的眶骨结节钻穿一个小孔 5、用不锈钢丝穿过眶骨外缘小孔与外眦韧带残端或睑板的外端连接，牵拉外眦角，使其高于内眦角约2mm，结扎二、 外眦角移位的修复 外眦韧带断离造成的外眦向上或向下移位，可以通过外眦韧带的修复或者再结合作一“Z”成形术加以矫正有时睑裂横径并不缩短，不一定有外眦韧带断离 ，故不一定要作外眦韧带修复，只需作一“Z”成形术。
手术步骤：1、用美蓝在外眦部设计一“Z”字形切口线，外眦角包括在皮瓣内 2、2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉切开皮肤，作皮瓣下剥离，将两皮瓣互换位置 3、如果皮瓣换位后，外眦不能充分复位，则需分离轮匝肌，暴露外侧眶缘，将眶隔与眶壁分离，必要时还可断离外眦韧带，然后将两皮瓣互换位置 4、用5-0号丝线间断缝合皮肤以外眦向上移位为例，设计“Z”成形皮瓣 方案一：“Z”形皮瓣的主轴线置于下睑外侧，一臂置于下睑，而另一臂置于上睑 方案二：“Z”形皮瓣也可作在外眦部，而不在上、下睑，接近外眦部的皮瓣较另一皮瓣为小第六节 内眦成形术和内眦移位的修复一、 内眦成形术 麻痹性睑外翻的各种矫正手术多在外眦部进行，很少有应用内眦成形术者但在下睑内侧张力不足，下泪点脱离泪湖的病例，为了改善溢泪症状，增加下睑内侧部的张力，可作内眦成形术，或同时配合其他手术以矫正麻痹性睑外翻 手术步骤： 1、手术前于上、下泪小管插入泪道探针以防损伤泪小管 2、2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉 3、从下泪点鼻侧皮肤结膜交接处开始作切口，向内上延伸至内眦角，再转向外上方延伸至上泪点鼻侧皮肤结膜交接处。
4、鼻侧皮下进行剥离后，用5-0号尼龙线将泪点鼻侧内眦部的切口内层作数针间断缝合，缝线在结膜面结扎在作此缝线时一定要防止损伤泪小管 5、于上泪点鼻侧作一长5mm垂直于上睑缘的皮肤切口，并作基底位于上泪点与内眦之间的三角形皮肤切除 6、再从三角形皮肤切除之基底的鼻侧端作一向下睑的5mm长的皮肤松弛切口 7、将下泪点鼻侧的下睑皮肤向上滑行至上睑皮肤切缘，用5-0号丝线间断缝合 二、内眦移位的修复 内眦韧带受伤撕断，眦角常被瘢痕组织收缩牵引向上或向下移位单纯用眦角韧带断离整复手术，往往不足以整复眦角的位置，必须使用“Z”成形术予以矫正 手术步骤： 1、用美蓝于内眦部设计一“Z”形皮肤切口线，内眦角包括在皮瓣内 2、2%利多卡因（含肾上腺素）局部浸润麻醉 3、切开皮肤，剥离松动皮瓣寻找内眦韧带残端，使与周围组织及眶睑筋膜分开，内眦角皮瓣得到充分松动，将两皮瓣互换位置 4、内眦韧带复位（见第七节） 5、用5-0号丝线间断缝合皮肤 以内眦角向下移位为例，设计“Z”形皮瓣：“Z”形皮瓣的主轴线位于内侧上睑，一臂置于上睑，另一臂置于下睑，形成a与b两个皮瓣，b皮瓣包含移位的内眦角。
a与b皮瓣的大小比例，视移位的程度而定，移位程度大者，a皮瓣应较大应注意的是，b皮瓣及内眦韧带断端务必与周围组织分离松动，皮瓣换位后不受牵制；必要时可作外眦切开术，以助内眦角的移动第七节 内眦韧带断离的修复 内眦韧带除分上下两股联系上、下睑板外，又分为前后两叶，前叶附着于前泪嵴，较粗大，后叶附着于后泪嵴，较菲薄，但因与睑板张肌（Horner肌）混在一起，有牵引睑板向后的力量所以正常眼睑临近内眦角之前，略呈后凹才向前凸 内眦韧带断离或移位最常见于鼻部及 内眦部的创伤，往往伴有鼻骨、上颌骨额突、泪骨和筛骨的骨折和移位，也常伴有外伤所致的鼻泪管损伤及慢性泪囊炎常见的体征有内眦角圆钝，睑裂圆而窄，内眦向外、向前移位，泪囊区较对侧隆起，伴有泪溢测量内眦到鼻中线的距离比健侧明显增宽，而睑裂的水平长度却比健侧短检查中将外眦向外用力牵引时，按于内眦部的食指不能扪及条索状的内眦韧带X线和眼眶 CT检查有助于确定骨折的范围和移位情况 根据内眦韧带损伤的程度，。