慢性肾脏病者糖尿病管理2020KDIGO指南要点导读：国际最具权威性肾病学术机构之一的“改善全球肾脏疾病预后组织（KDIGO ） ”，于近日颁布了《2020KDIGO临床实践指南：慢性肾脏病 患者的糖尿病管理》，对于糖尿病合并慢性肾脏病（ CKD ）患者的临床 管理具有重要的参考意义本文着重分享“糖尿病合并CKD患者的综合护理"、“生活方式干预”和“患 者管理方案”三个章节的编译内容，亮点包括：肾脏心脏危险因素管理金 字塔、更为细化的ACEi/ARB的推荐使用建议、营养运动干预等，其余 章节的编译内容见医脉通内分泌科头条指南共包括五个章节：1.糖尿病合并 CKD患者的综合护理2.糖尿病合并CKD患者的血糖监测和目标3.糖尿病合并 CKD患者的生活方式干预4.2型糖尿病合并CKD患者的降糖方案推荐5.患者管理方案推荐级别介绍：推荐强度分为1级和2级（推荐力度1级＞2级），证 据级别分为A（高）、B（中）、C（低）和D（非常低）慢性肾脏疾病（CKD）的定义和分期CKD被定义为肾脏结构或功能异常，持续时间＞ 3个月，有损健康CKD 依病因（Cause ）、GFR水平（G1-G5 ）和蛋白尿水平（A1-A3 ）进行 分期，简称CGA。
PersistGnt albuirirnuri^ categoriesDescription and rangePrognosis of CKD by GFR andalbumlnurfa categories: KDIGO 2012Normal to mildlyincreasedModeratelyincreassdNormal or high<30 mg''g<3 rng/rrimol30--30C] mg/g3-30 rTig/mmolSeverelyincreased^300 mg/g>30 rny-'nirno!场 UE」puffi匸OM 匸OW® 口EfL」盘 811J匸O6SBUsoG2G3bG4G5Mildly decreasedMitdly tomoderately decreasedModerately toseverely decreasedSeverely decreasedKidney ^ilure60-8945-S930-4415-29<1S注：绿色：低风险；黄色：中等风险：橘黄色：高风险；红色：风险非 常咼表1 CKD分期（依GFR和白蛋白尿）糖尿病合并 CKD患者的综合护理1.1 糖尿病和 CKD的综合管理Antiplatelet therapiesSomepatients实践建议1・1・1 :对于糖尿病合并慢性肾病（CKD ）患者，应采用综合策 略治疗，以减少肾病进展和心血管疾病的风险。
MostSGLT2* vRASpatientsuinhibitors blockadeAllGlyceinic controlBloodpressure controlpatientsLipidmanagementExer 匚 Ke NutritionSmoking cessationDiabetes with CKD图2肾脏、心脏危险因素管理金字塔注：T1DM的血糖控制基于胰岛素；T2DM患者的血糖控制则基于二甲 双胍联合 SGLT-2i，当 eGFR>30ml/min/1.73mA2 时；SGLT-2i 推荐 用于2型糖尿病和慢性肾病（CKD ）患者；肾素-血管紧张素系统（RAS ） 抑制剂推荐用于合并蛋白尿和高血压患者；对于已确诊心血管疾病的患 者，一般应终生使用阿司匹林作为二级预防，对于高危人群，阿司匹林 可考虑作为一级预防，对于急性冠状动脉综合征或经皮冠状动脉介入治 疗的患者可采用双重抗血小板治疗1・2肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂的使用推荐1・2・1:建议对于糖尿病合并高血压和蛋白尿的患者起始血管紧张素 转换酶抑制剂（ACEi ）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB ）进行治疗，并 将这些药物滴定至患者可耐受的最高批准剂量（1B）。
实践建议1・2・1 :对于糖尿病合并蛋白尿，但血压正常（normal blood pressure ）的患者，可以考虑采用 ACEi或ARB治疗实践建议1・2・2 :监测在起始ACEi/ARB或剂量增加后2-4周内患者血 压、血清肌酹和血清钾的变化（图4）实践建议1・2・3 :除非在起始治疗或增加剂量后的 4周内血清肌酉干升高 超过30%，否则应继续使用ACEi或ARB （图4）实践建议1・2・4 :建议接受ACEi或ARB治疗的女性采取避孕措施；有 怀孕计划或即将怀孕的女性应停止使用这些药物实践建议1・2・5 :出现与ACEi或ARB相关的高钾血症，可以通过降低 血清钾水平的措施加以控制，无需立即减少剂量或停止 ACEi/ARB的使用图4）实践建议1・2・6 :如出现症状性低血压或无法控制的高钾血症（尽管采用 了实践建议125的建议），减少剂量或终止ACEi/ARB ；对于正在经历 尿毒症症状或危险高血清钾水平的晚期 CKD患者，暂时停止 ACEi和ARB治疗是合理的，目的是解决eGFR血流动力学降低和减轻症状，为 肾脏替代治疗准备时间实践建议1・2・7 一次只使用一种制剂来阻断RASoACEi与ARB的联合， 或ACEi/ARB与肾素直接抑制剂（DRI ）的联合，都可能是有害的。
实践建议1・2・8 :对于难治性高血压的治疗，盐皮质激素受体拮抗剂是有 效的，但可能导致高钾血症或可逆性肾小球滤过功能的下降，尤其是在 eGFR较低的患者中图4起始ACEi/ARB后的用药监测及方案调整InltiHleACEi or ARB1.3 戒烟推荐1・3・1 :建议使用烟草制品的糖尿病合并 CKD患者停止使用烟草产 品（1D）实践建议1・3・1:医生应建议糖尿病合并CKD患者减少二手烟的暴露糖尿病合并 CKD患者的生活方式干预3.1营养摄入实践建议3・1・1 :糖尿病合并CKD患者应该采用个体化的饮食策略，多吃蔬菜、水果、全谷类、纤维、豆类、植物性蛋白质、不饱和脂肪和坚 果；减少加工肉类、精制碳水化合物和饮料的摄入推荐3・1・1 :建议糖尿病合并CKD但未接受透析治疗的患者，保持0.8g/kg/d的蛋白质摄入量（2C）实践建议3・1・2 :对于接受血液透析，特别是腹膜透析的患者，蛋白质的 摄入应在 1.0-1.2g/kg/d推荐3・1・2:建议糖尿病合并CKD患者的钠摄入量应v 2g/d （氯化钠v 5g/d ）（2C）实践建议3・1・3 :对于糖尿病合并CKD的患者，“共同决策”是以患者为 中心的营养管理基石。
实践建议3・1・4 :合格的产品供应者、注册营养师、糖尿病教育工作者、社区卫生工作者等应该参与到多学科营养护理中实践建议3・1・5在向患者及其家人推荐饮食方案时，应考虑到文化差异、 食物是否耐受、是否易获得、烹饪技巧、共病和成本3・2体育运动推荐3・2・1 :建议糖尿病合并CKD者进行中等强度的体育活动，每周至 少150分钟，或者达到与心血管和身体耐受能力相适应的水平（1D）实践建议3・2・1 :对体育活动的推荐应考虑年龄、种族背景、是否存在其 他共病以及可操作性实践建议3・2・2 :避免久坐不动实践建议3・2・3 :对于跌倒风险较高的患者，应该提供关于身体活动强度（低、中、剧烈）和运动类型（有氧运动、抵抗运动）的指导实践建议3・2・4 :医生应建议/鼓励肥胖患者减肥,特别是eGFR>30ml/min/1.73mA2 的患者者管理方案5・1自我管理教育计划推荐5・1・1 :建议对糖尿病合并CKD患者实施结构化的自我管理教育计 划（1C）实践建议5・1・1 :医疗保健系统应该考虑为糖尿病合并 CKD患者实施一 个结构化的自我管理计划，考虑到当地环境、文化和资源的可获得性5・2以团队为基础的综合护理推荐 5・2・1:建议决策者和机构决策者提供以团队为基础的、 侧重于风险评估和患者赋权的综合护理（2B）。
实践建议5・2・1 :以团队为基础的综合护理，应得到决策者的支持，最好 由医生和非医生（如训练有素的护士和营养师、药剂师、保健助理、社 区工作者等）共同参与，参与者应了解 CKD的相关知识。