医院健康体检表正式版姓名性别 出生日期近期1寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检医院公章）身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位出生地民 族婚 否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳 鼻 喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口 腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼 吸次/分脉 次/分血 / mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科身高厘米体重千克医师意见：签名：皮肤淋巴结头颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他妇 科乳腺医师意见：签名：宫颈辅助检查结果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检 结 果检查结果：体检医院盖章体检日期：年月日 医师签名：填表日期：年月日执 业 机 构.、、八 意 见执业机构盖章负责人签名：填表日期：年月日检验报告装贴单健康体检表姓名：□编号：□口 -□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症 状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮 10多尿11体重 下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶 心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它口 / □ / □ / □ / □ / □ / □般状况体 温C脉 搏次/分呼 吸次/分血 压左侧/ mmHg右侧/ mmHg身高cm体 重Kg 1腰 围cmB M IKg/m 2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性口 简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：口 / □抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查 体头 颈 部眼 科视力： 左眼 右眼 (矫正视力：左眼 右眼)色觉* : 1正常 2异常口眼底* : 1正常 2异常□其它异常* : □耳鼻喉科(1 )耳听力：1听见2听不清或无法听见□外耳：1正常 2异常口 (2 )鼻结构* : 1正常 2异常口 鼻窦* : 1正常 2异常口 嗅觉* : 1正常 2异常口(3 )咽* : 1正常 2异常口(4)其它*: 1正常 2异常口口腔科*唇： 1正常 2异常□粘膜： 1正常 2异常□牙齿： 1正常 2异常□牙龈： 1正常 2异常口其它： 1正常 2异常口胸 部胸廓： 1正常 2异常口呼吸音：1正常 2异常口啰音：1正常 2干啰音 3湿啰音 4其它口心 脏心率次/分心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 口杂音：1无 2有口查 体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无 2有口包块：1无 2有口肝脏：1未触及 2触及口脾脏：1未触及 2触及口 叩诊：双肾叩击痛：1无 2有 口移动性浊音：1无 2有 口苴丿、它皮肤、巩膜1正常 2异常口淋巴结1未触及2触及异常口甲状腺*1正常 2异常口乳房*1正常 2异常口运动系统运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常 2异常口脊柱：1正常 2异常口下肢水肿1无 2单侧（左/右）3双侧不对称 4双侧对称 口肛门指诊1正常 2触痛 3包块 4其它口前列腺：1正常 2异常口妇 科*外阴1正常 2异常口阴道1正常 2异常口宫颈1正常 2异常口子宫1正常 2异常口附件1正常 2异常口其它:辅助检查血 糖mmol/L （空腹口 / 随机口）血常规* △RBC/L，Hbg/L，WBC/L，PLT/L，其它：尿常规* △外观 pH 比重尿蛋白 尿糖 酮体 尿胆红素 尿胆原细胞：RBC WBC 上皮细胞 管型 结晶体其它：粪常规* △+隐血* △粪常规： 虫卵* :隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能*ALTU/L, ASTU/L, ALBg/L，TBILumol/L ， DBILumol/L肾功能*Scrumol/L, BUNmmol/L ， UAumol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C ，HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg*1阴性 2阳性 口 HBsAb* 1阴性 2阳性 口心电图* △1正常 2异常（诊断 ）□胸部X线检杳*△1正常 2异常口B 超* △肝、胆、胰、脾： “—13—双肾、膀胱：前列腺/子宫附件：其它特殊人群 检查*糖尿病足背动脉搏动1明显 2不明显 口糖化血红蛋白%高血压血生化K+, Na +COPD症 状咳嗽0分：无咳嗽 口1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰0分：无痰 口1分：少（昼夜咯痰量v 10ml）2分：中（昼夜咯痰量 10〜50ml）3分：多（昼夜咯痰量〉50ml）呼吸困难0分：剧烈运动（如跑步）时感气短 口1分：快步走或上楼时感气短2分：平地正常速度行走 100米感气短3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短杳 体口唇紫绀1无 2有 口颈静脉1正常 2怒张 口哮鸣音0分：无哮鸣音 口1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3分：多（双肺满布哮鸣音）苴丿、它6分钟步行距离米（稳定期患者）血氧饱和度SaO2 %肺功能FEV1/FVC % , FEV1 %COPD患者生活质量SGRQ评分生活 行为 习惯体育锻炼锻炼频率1每天25-6天/周33-4天/周4少于1天/月51-3天/月91-2天/周口每次锻炼时间分钟 坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2登山 3跑步 4其他口饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7其它口 / □ / □ / □吸烟史是否吸烟1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸4从不吸 口开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟支以往平均每日吸烟支饮酒史饮酒频率1每天25-6天/周33-4天/周41-2天/周51-3天/月9少于1天/月口主要饮酒品种1白酒（羽2度）2白酒（V 42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它口饮酒量平均每次饮酒两（瓶）开始饮酒时间岁是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒时岁 口以往饮酒每月次，平均每次饮酒两（瓶）以往常饮酒类1白酒（羽2度）2白酒（V 42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它口口腔卫生是否刷牙每日刷牙频率：1不刷牙 2 1次 32次 42次以上 口主要负性生活 事件1丧偶（两年之内） 2目前独居 3 一年之内住院治疗 4子女分家生活5失去亲人 9其他口 / □ / □ / □ / □现存 健康 问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作5 其它口 / □ / □ / □ / □心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它口 / □ / □ / □ / □血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它口/□ / □ / □ / □消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7胆石症 8脂肪肝9高脂血症10痔疮 11其他口 / □ / □ / □ / □呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6 其他口 / □ / □ / □ / □肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎5泌尿系统结石 6其它口 / □ / □ / □ / □眼部疾病1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性6 其它口 / □ / □ / □ / □神经系统1无 2有口其它疾病1234住院治疗情况住院史入/出院时间原因**医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床时间原因**医疗机构名称病案号//用药情况服药依从性：1规律服药 2间断服药 3不服药 口药物1用法每次 mg （片）每天 次药物2用法每次 mg （片） 每天 次药物3用法每次 mg （片）每天 次药物4用法每次 mg （片）每天 次药物5 :胰岛素 用法吸氧*平均每日小时非免 疫规 划预 防接 种史流感疫苗1未接种 2 一次 3二次 4二次以上 □一 -- 一15—肺炎球菌疫苗1从未接种 2近五年内接种 3五年前接种 口其它疫苗名称1其它疫苗名称2健康 评价 及处 理意 见1年检无异常 口2有异常异常1异常2异常3异常4处理意见（治疗 随访 转诊）：定期 随访1无需2每年3每半年4每三个月 5其它口健康 教育 处方危险因素控制： 口/ □ / □ / □ / □ / □1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. *为有条件的地区可选择开展项目；3. * △为65岁以上老年人体检增加的必查项目;4. **如因慢性病急性发作或加重而住院 /家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行， 检查结果应如实填写， 未进行的检查项目不填写 检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明特别须说明的项目：1•编号共8位，前两位为居委会（。