第十一篇 环境因素所致急症第一章中暑中暑(heat illness )常发生在高温和温度较大的环境中，是以体温调 节中枢障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质丧失过多为特征的疾病根据 发病机制和临床表现不同，中暑分为轻症中暑和重症中暑，重症中暑又 包括痉挛(heat cramp)、热衰竭(heat exhaustion)和热(日)射病(heat stroke 或sun stroke)三种类型，上述三种情况可顺序发展或交叉重叠病因】对高温环境的适应能力不足是致病的主要原因在高温(一般指室 温>32°C)环境中或炎夏烈日曝晒下，由于长时间工作或强体力劳动且无 充分降暑降温措施时，易发生中暑有时虽未达到高温，但由于湿度较 高(>60%)和(或)通风不良，亦可发生中暑中暑的常见促发困素有： ①环境温度过高：外界环境温度达到或超过皮肤温度；②产热增加：如 从事重体力劳动、发热、甲状腺功能亢进和应用某些药物(如苯丙胺)；③ 散热障碍：如湿度较大、通风不良、过度肥胖、穿透气不良的衣服等;④ 汗腺功能障碍：见于硬皮病、应用阿托品或其他抗胆碱能神经药物、 先天性汗腺缺乏症、广泛皮肤烧伤后瘢痕形成等；⑤其他：老年、体弱、 疲劳、饮酒、饥饿，失水、失盐、精神紧张等也易发生中暑。
发病机制】正常情况下机体体温一般恒定在37C左右，在下丘脑体温调节中枢 的凋节下，机体的产热与散热维持相对平衡机体的产热主要来自体内 的氧化代谢过程，而散热主要依靠辐射、蒸发、对流和传导，从而维持 体温的相对恒定当周围环境温度超过机体皮肤温度时，辐射、传导和 对流等散热方式不再起作用，出汗以及皮肤和肺泡表面的蒸发成为机体 的散热途径此时交感神经紧张度降低，小动脉舒张，皮肤血流量明显 增加，不仅使较多的体热从机体深部被带到机体表层增加了皮温，增强 了散热作用，而且也为汗腺提供了必要水分，通过发汗的形式散热若 在发汗时呼吸也增快增强，则更有利于热量及水分的散发然而当机体 产热大于散热或散热受阻时，热量过度蓄积导致机体热平衡、水及电解 质代谢紊乱，中枢神经系统及心血管系统功能障碍时即发生中暑高温环境中人的散热方式主要依赖出汗一般认为一个工作日的最 高生理限度的出汗量为6L，但在高温环境中劳动者的出汗量可在10L以 上由于汗中含有钠盐，因此大量出汗使水和钠盐过多丢失，引起肌肉 痉挛及疼痛，这就是热痉挛的发生机制热衰竭的发病机制主要是由于 人体对热环境不适应引起周围血管扩张、循环血量不足而发生虚脱。
热 衰竭亦可伴有过多的出汗、失水和失盐热射病主要是由于人体受环境 高温影响和体内热量不能通过正常的生理性散热以达到热平衡，致使体 内热蓄积，引起体温升高；或在烈日曝晒下，强烈的日光穿透头部皮肤 及颅骨引颅内温度升高导致脑细胞受损，伤害的主要是头部，故也称为 日射病，是热射病的一种特殊形式热射病在临床上分为两种类型：劳 力性和非劳力性劳力性主要是在高温环境下内源性产热过多引起；非 劳力性主要是在高温环境下体温调节功能障碍引起散热减少所致病理生理】中暑损伤主要是体温过高对细胞的直接损伤作用，体温达42C以 上可使蛋白质变性，其对机体细胞膜及细胞内结构的直接作用，导致线 粒体氧化磷酸化发生障碍，严重者可引起全身细胞产生不可逆的损伤和 衰竭，影响到全身器官系统，引起广泛性器官功能障碍超过50°C，数 分钟细胞即死亡中暑对于各系统的影响如下：1. 对中枢神经系统的影响高热对大脑和脊髓的毒性作用能快速导致 神经细胞死亡、脑水肿和局部出血、颅内压增高甚至昏迷小脑Purkinje 细胞对高热毒性作用极为敏感，常发生细胞退行性变性，造成构音障碍、 共济失调和辨距不良2 .对循环系统的影响中暑早期因高热引起皮肤血管扩张，使全身血 液重新分配，同时会导致心排血量增多、心率增快而引起心脏负荷加重。
若进一步发展，高热能引起心肌缺血、坏死，从而引发心律失常、心功 能减弱甚至心力衰竭，最终使心排血量降低，皮肤血管的血流量减少而 影响散热3 .对水、电解质、酸碱平衡的影响大量出汗常导致水和钠的丢失， 使人体失水和失钠，亦可造成呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒的混合型 酸碱失衡4 .对其他器官系统的影响中暑时，肺血管内皮由于热损伤会发生急 性呼吸窘迫综合征直接热毒性和胃肠道血液灌注减少呵引起急性胃黏 膜病变而引发消化道大出血二严重中暑患者几乎都会发生不同程度的肝 坏死和胆汁淤积，最终导致肝功能衰竭另外，中暑严重患者可出现不 同程度的弥散性血管内凝血剧烈运动引起中暑时，由于肌肉局部温度 增加、缺氧和代谢性酸中毒，常发生严重肌肉损伤、横纹肌溶解肾脏 的损伤主要是肾小管变性，肾包膜、肾盂、问质出血，由于脱水、心血 管功能障碍和横纹肌溶解等，可导致急性肾衰竭临床表现】l .先兆中暑是指在高温下一段时问后，出现头晕、头痛、口渴、多 汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调等症状，体温正常或 略有升高（37.5C以下）若及时脱离高温环境，安静休息，补充水、盐，短时间内即可恢复2 .轻症中暑除中暑先兆的症状加重外，出现面色潮红、大量出汗、 脉搏细速、皮肤灼热、胸闷等表现，体温升高至38°C以上；或出现面色 苍白、皮肤四肢湿冷、血压下降、脉率增快等早期周围循环衰竭的表现。
如进行及时有效的处理，常于数小时内恢复3 .重症中暑除具有轻症中暑的表现外，常伴有晕厥、昏迷、痉挛、 高热，一口内不能恢复者称为重症中暑临床又可分为热痉挛、热衰竭 和热(日)射病，常混合出现1) 热痉挛：此类患者多见于青壮年，大多在高温环境下进行剧烈运 动，大量出汗后出现阵发性、对称性的肌肉痉挛，主要累及骨骼肌，最 多见于下肢双侧腓肠肌，亦可波及腹直肌、肠道平滑肌和膈肌，引起腹 绞痛及呃逆，持续约数分钟后缓解体温大多正常或仅有低热可为热 射病的早期表现2) 热衰竭：此型最多见，常发生于老年人、儿童及未能适应高温气 候及环境者患者先有疲乏、无力、头痛、眩晕和恶心，继而有口渴、 胸闷、向色苍白、冷汗淋漓、脉搏细弱或缓慢、血压偏低等脱水征象 体温可轻度升高，无明显中枢神经系统损害表现重者出现周围循环衰 竭热衰竭可以是热痉挛和热射病的中间过程，如不及时治疗可发展成 为热射病3) 热射病：是一种致命性急症，高热(直肠温度N41C)、无汗和意 识障碍为主要表现常在高温环境中工作数小时或老年、体弱、慢性病 患者在连续数天高温后发生先兆症状有剧烈头痛、全身软弱、乏力、 头晕、恶心、呕吐、出汗减少；继而体温上升，出现嗜睡、檐妄或昏迷。
皮肤干燥、灼热、出汗，呈潮红或苍白；周围循环衰竭时有发绀脉搏 快，脉压增大，血压偏低，可有心律失常呼吸快而浅，后期呈潮式呼 吸四肢和全身肌肉可有抽搐，瞳孔缩小，后期扩大，对光反射迟钝或 消失严重患者出现休克、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、肝衰竭、肾衰 竭和DIC实验室和其他检查】中暑时，应行紧急血生化检查及动脉血气分析严重病例常出现肝、 肾、胰和横纹肌损害的实验室改变热衰竭者化验检查可见血细胞比容 增高、低钠血症、轻度氮质血症和肝功能异常热痉挛者可有血钠和血 氯降低，尿肌酸增高热射病患者可有血白细胞升高，尿蛋白和管型出 现，血尿素氮、丙氨酸氨基转移酶和门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢 酶、肌酸磷酸激酶增高，血pH降低，血钠、血钾降低心电图检查可有 心律失常和心肌损害的表现诊断与鉴别诊断】根据病史和合格征一般不难诊断，可根据在高温环境中劳动和生活时 出现体温升高、肌肉痉挛和（或）晕厥，并应排除其他疾病后方可诊断 在诊断中暑前，尚须与其他疾病鉴别；如热痉挛伴腹痛应与各种急腹症 鉴别；热衰竭应与消化道出血或宫外孕、低血糖等鉴别；热射病必须与 脑型疟疾、脑炎、脑膜炎、有机磷农药中毒、菌痢等疾病鉴别治疗】先兆中暑与轻症中暑应立即撤离高温环境，在阴凉处安静休息并补充清凉含盐饮料，即 可恢复。
疑有循环衰竭倾向时，可酌情给予葡萄糖盐水静脉点滴体温 升高者要及时行物理降温，可使用酒精或酒擦拭全身皮肤，或使用冰袋 放在颈部两侧、双侧腋窝及腹股沟部，此区内有大血管 通过，并且表浅，有利于降温后的血液流人内脏也可用冷水喷淋全身， 如有条件把身体浸于凉水中重症中暑1. 热痉挛与热衰竭应迅速将患者转移到阴凉通风处休息或静卧 口服凉盐水或清凉含盐饮料，有周围循环衰竭者应静脉补给生理盐水、 葡萄糖液和氯化钾，体温升高者及时行降温治疗一般患者经治疗后30 分钟到数小时内即可恢复2 .热射病热射病的死亡率高，故需紧急抢救，应尽速采取各种降温 措施，降温速度决定预后通常应在1小时内使直肠温度降至38.5°C以 下1）降温治疗1） 体外降温：为了使患者高温迅速降低，可将患者除头部外浸在4C 水浴中，并按摩四肢皮肤，使皮肤血管扩张和加速血液循环，促进散热 也可在头部、腋窝、腹股沟处放置冰袋，并用电扇吹风，加速散热在 物理降温过程中必须随时观察和记录肛温，待肛温降38.5C时，应立停 止降温，将患者转移到窒温25C以下的环境中继续密切观察，如体温又 回升，可再次浸入41水中或刚冷水擦浴、淋浴老年、体弱或有心血管 疾病者不宜用4C水浸浴2） 体内降温：体外降温无效者，用冰盐水进行胃或直肠灌洗，也可用 20C或9C无菌生理盐水进行血液透析或腹膜透析，也可将自体血液液体 外冷却后回输至体内降温。
3） 药物降温：与物理降温合用效果更好氯丙嗪的药理作用是调节体 温中枢功能扩张血管、松弛肌肉和降低氧消耗、将氯丙嗪25〜50mg稀释 在500ml葡萄糖盐水或生理盐水中静脉点滴1~2小时，病情紧急时可用 氯丙嗪及异嗪各25mg稀释于5%葡萄糖液100〜200ml中，在10~20分钟 内静脉点滴完毕如肛温降至38.5°C时应暂停，如体温回升或用药后1 小时体温仍未F降可重复应用用药过程中要密切观察血压、神志和呼 吸，如患者昏迷加深、呼吸抑制、血压明显下降（收缩压瑙0mmHg）则 应停药有高热或超高热，但血压偏低及神志小清者，可试用纳洛酮救 治2）对症支持治疗：如患者以失水症状为主，需静脉滴注生理盐水或 乳酸林格液；昏迷患者应保持呼吸道通畅，并给予吸氧，必要时气管插 管；脑水肿和颅内压增高暂常规静脉输注廿露醇1〜2g/kg；烦躁不安或 抽搐者，可用地西泮lOmg或苯巴比妥钠每次0.1〜0.2g肌注；应用肾上腺 皮质激素可以对抗高温引起的机体应激反应，同时对于防治脑水肿、肺 水肿均有一定的效果；应用能量合剂和维生素以及脑细胞代谢活化剂； 纠正水、电解质与酸碱平衡失调；发生DIC者酌情使用肝素；积极防治 感染；如有肾功能不全或发生多脏器功能不全综合征，可及早血液净化 治疗。
预后】中暑高热若得到早期发现、及时正确处理，大多预后较好体温升 高的程度及持续时间与死亡率直接相关，肛温高于41.1C、昏迷时间超 过6~8小时或出现DIC是预后不良的表现影响预后的因素主要还与神 经系统、肝、肾和肌肉损伤程度及血乳酸浓度有关体温恢复正常后，神 经功能通常也很快恢复，但有此患者也可遗留有轻度神经功能紊乱；轻 或中度肝、肾衰竭病例可以完全恢复；严重肌肉损伤者，中度肌无力可 持续数月预防】1. 暑热季节要加强防暑卫生宣传教育炎热天气外出要有遮阳帽或 伞，应穿宽松透气的浅色服装，避免穿着紧身绝缘服装；合理安排睡眠 和饮食；在高温环境中停留2~3周时，应饮用含钾、镁、钙盐的防暑饮 料，每日适量增加食盐的摄人2. 改善年老体弱者、慢性病患者及产褥期妇女的居住环境，居室要 有良好的通风及降温、隔热条件3. 暑热季节要改善劳动及工作条件对有心血管器质性疾病、高血 压、中枢神经器质性疾病，明显的呼吸、消化或内分泌系统疾病和肝、 肾疾病的患者不应从事高温作业4. 中暑恢复后数周内，应避免室。